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第 1 页 共 5 页 医疗保险补缴申请书 范本 第 2 页 共 5 页 单位（个人）名称 xxx 建筑工程质量检测中心 补缴原因 第 3 页 共 5 页 承诺：补缴期间所发生的医疗费用不予报销，医 疗保险等待期从补缴日起重新计算。 签名： 补 缴 明 细 姓名 补 缴 期 间 吴以春 2012 年 10 月 第 4 页 共 5 页 医保中心意见 第 5 页 共 5 页 签名：