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第 1 页 共 6 页 医疗校验申请书范文 范本 第 2 页 共 6 页 申请校验登记 提交文件、证件 1.医疗机构校验申请书 （ ） 2.医疗机构执业许可证正副本复印件 （ ） 3. 法人身份证复印件 （ ） 4. 执业总结 （ ） 医疗机构申 请校验意见 第 3 页 共 6 页 法定代理人 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 第 4 页 共 6 页 第 5 页 共 6 页 第 6 页 共 6 页 签字： 年 月 日