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第 1 页 共 3 页 参与活动人员个人安全保 证书 范本 第 2 页 共 3 页 本人自愿参加 大学 社团的活动，并保证本人 身体和心理状况适合参加本次活动，对本次活动的目的、性质、 目的地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部 理解教育部令第 12 号学生伤害事故处理办法( 年 9 月 1 日 生效)。在我参与该活动期间，本人保证将自觉遵守国家法律法 规和学校纪律，严格执行学校关于参与社团活动的各项规定。 如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理： 1.本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担; 2.由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依 据学生伤害事故处理办法(教育部令第 12 号)第十二条处理; 3.本人实施的违法行为或违反活动各项规定以及民族习惯等行 为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担; 4.由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人 承担。 本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均 第 3 页 共 3 页 无异议。 社团： (盖章) 校社联： (盖章) 活动名称： 活动成员签字： 校团委意见： (盖章) 年 月 日