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1、第 1 页 共 4 页 卫生许可证申请报告 范本 第 2 页 共 4 页 县食品卫生监督所： 我校系寄宿制中学，为在校寄宿学生提供早晚餐。学校有 学生食堂一栋，成立了专门的学校食品卫生管理监督机构，卫 生管理制度健全，食堂工作人员经过体检，身体健康，办理食 品完全符合卫生安全管理。 总之，我校食堂完全符合食品卫生安全的标准，特申请食 品许可证！ 申请人： 申请日期： 卫生许可证申请报告写作须知 1、本申请书由申请者如实填写后提交卫生行政部门，核发 卫生许可证。 2、用钢笔、毛笔填写，字迹清楚，不得涂改，不得用园珠 第 3 页 共 4 页 笔、铅笔，空格处填“无”或“/” 。 3、单位名称（字号
2、）：按工商行政部门预先核准通知。 具有法人资格的企业，不必在“法人及法人代表”栏中 重复填写；不具有法人资格的单位，应填上级领导单位及其负 责人；食品摊贩（个体工商户）此栏不必填写。 4、经济性质：分别填写国有、集体、个体、私营；联营、 股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 5、地址：市（地）的市区，填写市名、路名、门牌号，市 （地）的农村与县（市、区）填写：县（市、区）名、乡（镇） 名、路名（或行政村名） 、门牌号（或自然村名） 。 6、应体检培训人数：按规定应当取得健康检查和卫生知识 培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营等人员。 7、申请许可项目：填写生产经营的品种（或类别）及其方 式。生产经营方式分别为生产、加工、批发、零售、供应、储 运等。 8、要求保密的材料：指申请者对申报的材料中要求给予保 第 4 页 共 4 页 密的某些材料。 9、卫生设施：填写生产经营品种指应必需具有的卫生设施。 10、主管部门意见：应由企业归口的各级人民政府生产经 营管理部门签署意见；联营企业可由一方的主管部门签署意见； 中外合资（合作）企业由中方主管部门签署；私营企业、食品 摊贩（个体工商户）由当地乡镇人民政府、街道办事处或个体 劳协等组织签署意见。