1、炎症性肠病临床诊疗张亚历张亚历南方医院消化疾病研究所南方医院消化疾病研究所炎症性肠病概念炎症性肠病概念炎症性肠病(IBD)内镜下以肠道粘膜糜烂、溃疡病变为特征，主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。UC病变特点病变特点非全层非全层远端远端连续连续 不破坏肠壁支撑不破坏肠壁支撑不易纤维化不易纤维化狭窄少狭窄少粘膜保护剂效果好粘膜保护剂效果好右半结肠病变少考虑右半结肠病变少考虑口服药物不理想口服药物不理想灌肠治疗疗效好灌肠治疗疗效好溃疡间粘膜正常可排除溃疡间粘膜正常可排除外科治疗有效果外科治疗有效果局限结直肠局限结直肠CD病变特点病变特点全层全层回盲部、小回盲部、小肠、食管等肠、食管等跳
2、跃跳跃 粘膜活检难判定粘膜活检难判定 破坏肠壁支撑破坏肠壁支撑瘘管、窦道瘘管、窦道 易纤维化易纤维化 狭窄狭窄 粘膜保护剂效果差粘膜保护剂效果差 右半结肠其他好发病变鉴别右半结肠其他好发病变鉴别 根据病变部位用药根据病变部位用药 病变间粘膜正常病变间粘膜正常 可发现不同部位相似病变可发现不同部位相似病变 外科治疗疗效差外科治疗疗效差提示提示IBD的临床线索的临床线索u腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、便血或潜血阳性便血或潜血阳性u起病隐匿，慢性过程，反复发作起病隐匿，慢性过程，反复发作u伴随征：腹胀、消瘦、低热伴随征：腹胀、消瘦、低热u其他：肛周脓肿、瘘管、肠梗阻、关节炎其他：肛周脓肿、瘘管、肠梗阻、关
3、节炎l腹痛为主右下腹明显压痛腹痛为主右下腹明显压痛CDl腹泻为主呈粘液脓血便腹泻为主呈粘液脓血便UCl腹痛或伴粘液便无固定压痛和伴随征腹痛或伴粘液便无固定压痛和伴随征IBS结结肠肠镜镜检检查查多多能能根根据据典典型型的的肠肠道道病变进行确诊病变进行确诊UC内镜特点内镜特点 病变呈连续性，从远端直肠向近病变呈连续性，从远端直肠向近 端结肠发展端结肠发展 粘膜充血、水肿、质脆、触之易出粘膜充血、水肿、质脆、触之易出 血，或粘血，或粘 膜呈颗粒状，失去光泽膜呈颗粒状，失去光泽 溃溃疡疡大大多多表表浅浅、多多发发、表表面面可可有有黄黄白白 色渗出物色渗出物 炎性息肉或形成粘膜桥炎性息肉或形成粘膜桥CD
4、内镜特点内镜特点q病变呈跳跃式，病变之间粘膜基本正常病变呈跳跃式，病变之间粘膜基本正常q病变主要位于右半结肠病变主要位于右半结肠,以回盲部多见以回盲部多见q早期溃疡呈阿弗他样，进展呈匐行早期溃疡呈阿弗他样，进展呈匐行 和纵行溃疡和纵行溃疡q溃疡大小不等，底深，多被厚苔或污苔溃疡大小不等，底深，多被厚苔或污苔q粘膜呈鹅卵石样，卵石之间常为溃疡粘膜呈鹅卵石样，卵石之间常为溃疡q多发炎性息肉多发炎性息肉q肠狭窄，肠壁弥漫性增厚肠狭窄，肠壁弥漫性增厚,犹如消防水管犹如消防水管溃疡性结肠炎早期 粘膜充血，血管网模糊溃疡性结肠炎早期 粘膜粗糙呈细小颗粒外观，粘膜表面有渗出粘膜脆性增加有广泛分布细小糜烂灶及
5、浅表溃疡接触性出血及自发性出血浅表溃疡相互融合形成大小不等的溃疡覆白苔，溃疡形状各异，渗出明显溃疡性结肠炎缓解期炎症消退，溃疡愈合，渗出物吸收，因病变表浅不超过粘膜下层，粘膜可完全恢复正常(初发病例多见)溃疡性结肠炎缓解期粘膜呈萎缩性改变，粘膜苍白，失去光泽，血管纹理紊粘膜呈萎缩性改变，粘膜苍白，失去光泽，血管纹理紊乱，皱襞消失，可见溃疡愈合形成的疤痕乱，皱襞消失，可见溃疡愈合形成的疤痕(复发病例多见复发病例多见)溃疡性结肠炎缓解期多发炎性息肉形成多发炎性息肉形成(复发型病例复发型病例)溃疡性结肠炎缓解期粘膜桥形成粘膜桥形成(复发型病例复发型病例)溃疡性结肠炎癌变粘膜染色及放大内镜对粘膜染色及
6、放大内镜对UCUC诊断有帮助诊断有帮助正常大肠黏膜靛胭脂染色及放大内镜观察示隐窝结构黏膜染色及放大内镜示溃结病变正常隐窝减少,隐窝变形隐窝肿大呈粗颗粒或绒毛状隐窝破坏呈筛状网格样结构克罗恩病内镜下早期形态阿弗他样溃疡阿弗他样溃疡无特征性，需与感染性疾病鉴别无特征性，需与感染性疾病鉴别克罗恩病内镜下形态葡行性溃疡，纵行分布葡行性溃疡，纵行分布溃疡深大，边界清，有厚白苔溃疡深大，边界清，有厚白苔特征性改变特征性改变克罗恩病内镜下形态卵石征卵石征特征性改变特征性改变克罗恩病内镜下形态节段性狭窄节段性狭窄特征性改变特征性改变不典型的病变需要结合病理活检进行诊断不典型的病变需要结合病理活检进行诊断病理检
7、查是肠道溃疡定性诊断的金标准通常所说的病理检查是指外科病理检查，即术后病理观察。因手术切除肠管后可对病变范围和病变深度作一全面的观察，因此往往可对临床上疑难的诊断作出最终的诊断。肠道溃疡：性质待定肠病相关性T淋巴细胞瘤，高度恶性 (贺XX，32岁)肠结核 (赵XX，28岁)肠道溃疡：性质待定肠道溃疡：性质待定肠Behcet病 (于X，47岁)组织活检能否诊断组织活检能否诊断IBD？一般观念一般观念 不是不是IBD的主要诊断手段的主要诊断手段 活检标本多报以活检标本多报以“粘膜组织非特异性炎症粘膜组织非特异性炎症”粘膜活检不能区分是否为肠壁全层炎症粘膜活检不能区分是否为肠壁全层炎症 不易发现肉芽
8、肿性病变不易发现肉芽肿性病变 隐窝脓肿诊断隐窝脓肿诊断UC无特异性无特异性粘膜层粘膜下层(位置较深，活检取材不易观察)固有肌层(活检出现固有肌层组织提示穿孔危险)粘膜活检与外科病理学检查存在差异不能反映粘膜全貌不能观察管壁全层部分外科病理学观察指标不适合于粘膜活检诊断粘膜活检内容隐窝腺体固有层粘膜肌层粘膜下层粘膜活检常用观察指标炎症渗出炎症渗出糜烂及溃疡炎细胞浸润肉芽肿病变寄生虫感染异型增生恶性病变粘膜活检常用观察指标炎症渗出糜烂及溃疡糜烂及溃疡炎细胞浸润肉芽肿病变寄生虫感染异型增生恶性病变粘膜活检常用观察指标炎症渗出糜烂及溃疡炎细胞浸润炎细胞浸润肉芽肿病变寄生虫感染异型增生恶性病变淋巴细胞淋
9、巴细胞浆细胞浆细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞粘膜固有层内炎细胞种类代表不同意义中性粒细胞浸润淋巴-浆细胞浸润 组织细胞增多 嗜酸性粒细胞浸润 嗜酸性肉芽肿隐窝脓肿 粘膜活检常用观察指标炎症渗出糜烂及溃疡炎细胞浸润肉芽肿病变肉芽肿病变寄生虫感染异型增生恶性病变上上皮皮肉肉芽芽肿肿对对CD的的诊诊断断有有特特异异性性,但但活活检检发发现现率率极极低低(20)。CD肉肉芽芽肿肿一一般般位位于于粘粘膜膜层层,不不融融合合,周周边边粘粘膜膜可可正正常常。结结核核性性肉肉芽芽肿肿有有干干酪酪样样变变和和肉肉芽芽肿肿的的融融合合,一一般般位位于于粘粘膜膜下下层和溃疡
10、边缘层和溃疡边缘,周围通常有炎性细胞浸润。周围通常有炎性细胞浸润。粘膜活检常用观察指标炎症渗出糜烂及溃疡炎细胞浸润肉芽肿病变寄生虫感染寄生虫感染异型增生恶性病变肠阿米巴病肠血吸虫病粘膜活检常用观察指标炎症渗出糜烂及溃疡炎细胞浸润肉芽肿病变寄生虫感染异型增生异型增生恶性病变粘膜活检常用观察指标炎症渗出糜烂及溃疡炎细胞浸润肉芽肿病变寄生虫感染异型增生恶性病变恶性病变如何通过粘膜活检发如何通过粘膜活检发现诊断现诊断IBD的线索的线索 外观呈绒毛或不规则突起常是UC的特征粘膜表面形态如何通过粘膜活检发如何通过粘膜活检发现诊断现诊断IBD的线索的线索 CD多无明显的绒毛外观粘膜表面形态如何通过粘膜活检发
11、如何通过粘膜活检发现诊断现诊断IBD的线索的线索 隐窝结构改变隐窝腺体出现不规则分枝或扭曲、腺体萎缩或粘液缺失多为UC特征粘液缺失指至少有2个以上的隐窝缺乏杯状细胞粘液，但靠近淋巴滤泡、邻近糜烂和溃疡的区域粘液分泌多正常 如何通过粘膜活检发如何通过粘膜活检发现诊断现诊断IBD的线索的线索 活检标本内不同视野或不同活检标本固有层内均出现明显炎症细胞浸润时，称连续弥散性炎症；若不同视野炎症程度明显不同则为局灶性非连续性炎症粘膜炎症分布粘膜层连续弥漫性炎症是UC的特征，以粘膜深层为主的局灶不连续性炎症是CD的特征如何通过粘膜活检发如何通过粘膜活检发现诊断现诊断IBD的线索的线索 粘膜下层淋巴细胞聚集
12、是CD局灶性炎症的另一重要特征粘膜炎症分布如何通过粘膜活检发如何通过粘膜活检发现诊断现诊断IBD的线索的线索 上皮样组织增生粘膜层出现典型的上皮样肉芽肿病变是诊断CD的特征性线索观察指标克罗恩病(CD)溃疡性结肠炎(UC)炎症分布局灶不连续连续弥漫性隐窝变形多无有隐窝萎缩常无有粘液缺失常无有上皮性肉芽肿有无隐窝脓肿少多淋巴细胞聚集多少粘膜下层炎症多常无粘膜活检诊断粘膜活检诊断IBD的观察指标的观察指标 由于粘膜活检的局限，不能发现全部特征性的组织病理学改变，因此利用活检标本进行组织形态的定量分析，或结合免疫或分子生物学评价，可弥补常规病理活检的不足。四大主力四大主力 水杨酸制剂水杨酸制剂 糖皮
13、质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 生物制剂生物制剂q营养支持及对症治疗营养支持及对症治疗q外科治疗外科治疗关于关于IBD治疗相关问题治疗相关问题水杨酸制剂水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 需吸收后通过胆汁返回肠道需吸收后通过胆汁返回肠道 需细菌分解成磺胺吡啶和需细菌分解成磺胺吡啶和5-ASA 不能与抗菌素联用不能与抗菌素联用 有肝功损害、皮疹、白细胞减少等副作用有肝功损害、皮疹、白细胞减少等副作用 与磺胺类药物有交叉过敏性与磺胺类药物有交叉过敏性氨基水杨酸类氨基水杨酸类SASP SP5-ASA抑抑 菌菌 作作 用用减减少少 PG 生生成成清清除除氧氧自自由由基基降降低低粘粘膜膜通通透透
14、抑抑制制免免疫疫反反应应 新型新型5-ASA Salofalk(莎尔福莎尔福)Etiasa(艾迪莎艾迪莎)Pentasa(颇得斯安颇得斯安)Basalazine(巴柳氮巴柳氮)美沙拉嗪美沙拉嗪 发作期用药发作期用药34g/d，分，分24次口服，次口服，病情缓解后改为病情缓解后改为2g/d维持。维持。可用于发作期及可用于发作期及 缓解期治疗缓解期治疗主要用于结肠型主要用于结肠型 病变病变可用于专门剂型可用于专门剂型 肛门给药肛门给药糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用UC:口服与灌肠并用口服与灌肠并用 重症可静脉用药重症可静脉用药1周周(强的松强的松:氢可氢可1:5)强的松初始剂量强的松初始剂量40
15、mg/d 60mg/d副作用副作用而不提高疗效而不提高疗效CD：强的松等激素治疗必不可少强的松等激素治疗必不可少 1mg/kg/d92%缓解缓解一般治疗一般治疗8周后减量周后减量(结合病情，病变缓解结合病情，病变缓解)减量太快易复发每周减量减量太快易复发每周减量5mg 用药时间越长，减量应越缓用药时间越长，减量应越缓对静止期病变无效，不适合维持治疗对静止期病变无效，不适合维持治疗灌肠治疗灌肠治疗q灌肠液灌肠液 普鲁卡因或利多卡因普鲁卡因或利多卡因1支支 0.5%甲硝唑注射液甲硝唑注射液100ml 庆大霉素庆大霉素16万万U(或左氧氟沙星或左氧氟沙星0.2g)地塞米松地塞米松5mg q SASP
16、5-ASA栓剂或灌肠液栓剂或灌肠液 可根据病情补加激素或其他药物成份可根据病情补加激素或其他药物成份液液体体混混合合后后作作保保留留灌灌肠肠，1次次/d，疗疗程程14d。腹腹泻泻血血便便较较重重者者可可在在灌灌肠肠液液中中加加入入硫硫糖糖铝铝、思思密密达达、凝凝血血酶酶或或云云南南白药等。白药等。免疫抑制剂免疫抑制剂起效慢，但适用于起效慢，但适用于q对对SASP、激素治疗无效的慢性患者、激素治疗无效的慢性患者q出现激素毒性或使用激素出现激素毒性或使用激素15mg/d半年以上者半年以上者q对激素产生抵抗者对激素产生抵抗者q与美沙拉嗪一起用于维持治疗与美沙拉嗪一起用于维持治疗嘌呤类药物的副作用嘌
17、呤类药物的副作用 有有胃胃肠肠道道反反应应、药药疹疹、药药物物热热、白白细细胞胞减减少少,剂剂量量过过大大时时易易致致肝肝内内胆胆汁汁郁郁滞滞性性黄黄疸疸,常常将将小小剂剂量量6-MP或或AZA与与小小剂剂量量糖糖皮质激素合用可提高疗效并减少副作用。皮质激素合用可提高疗效并减少副作用。q在在用用6-MP治治疗疗过过程程中中，约约2%的的患患者者发发生生带带状状疱疱疹疹，一一般般为为良性经过，需用抗病毒药物如阿昔洛韦等治疗。良性经过，需用抗病毒药物如阿昔洛韦等治疗。常用药物常用药物q6-巯基嘌呤巯基嘌呤(6-MP)和硫唑嘌呤和硫唑嘌呤(AZA)后者在肝内分解为后者在肝内分解为6-MP而发挥作用而
18、发挥作用q硫唑嘌呤常用量硫唑嘌呤常用量 1.5mg/(kg.d)，分次口服。，分次口服。生物治疗生物治疗抗抗-TNF单抗：单抗：infliximab(类克类克)TNFR2NucleusNF BtranscriptiontranscriptionNo Signal=TNF 活动期活动期 水杨酸制剂水杨酸制剂 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 生物制剂生物制剂静止期静止期 水杨酸制剂水杨酸制剂 免疫抑制剂免疫抑制剂治疗方案的制订治疗方案的制订最近的研究从肠粘膜活检分离的细菌株表明，侵袭性大肠杆菌是CD特征性改变。CD中的肠粘膜该菌的检出率高达98.9%,UC42.1%，而正常肠粘膜则只为2.1%。Sasaki M,Sitaraman SV,Babbin BA,et al.Lab Invest.2007;1-13 其他减症治疗其他减症治疗 q腹泻腹泻 q便血、粘液便、脓血便便血、粘液便、脓血便q腹痛腹痛q发热发热q低蛋白血症低蛋白血症q贫血贫血q水电解质紊乱水电解质紊乱q焦虑焦虑
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