1、电视胸腔胸腔镜手手术在胸心外科疾病在胸心外科疾病诊治中的治中的应用用进展展1910年年 瑞典内科教授瑞典内科教授Jacobaeus 硬质膀胱镜硬质膀胱镜 分离胸膜腔粘连分离胸膜腔粘连 人工气胸治疗肺结核人工气胸治疗肺结核 胸膜和肺表面疾病的诊断胸膜和肺表面疾病的诊断90年代年代 电视胸腔镜电视胸腔镜 电视胸腔镜外科（电视胸腔镜外科（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）1991年年 Lewis和和Wakabayashi 肺肺大疱和恶性胸水大疱和恶性胸水1992年年 Roviaro 肺癌肺叶切除术肺癌肺叶切除术概念概念VATS只是一种新技术（只是一种
2、新技术（new technique），而并非是一种新），而并非是一种新手术（手术（new operation）胸腔镜微创手术胸腔镜微创手术VATS 通过电视屏幕操作通过电视屏幕操作,不需或轻微撑不需或轻微撑开肋骨开肋骨胸腔镜辅助小切口手术胸腔镜辅助小切口手术VAMT (video-assited minithoracotomy)主要通过小切口直视手术，术中主要通过小切口直视手术，术中撑开肋骨撑开肋骨胸腔胸腔镜设备胸腔胸腔镜设备传统开胸手开胸手术相比相比VATS手术切口小手术切口小不切断胸壁大块肌肉不切断胸壁大块肌肉术中出血少术中出血少术后患者疼痛轻术后患者疼痛轻肩部活动障碍轻肩部活动障碍轻恢复
3、快恢复快符合美容要求符合美容要求住院时间短住院时间短简单操作操作定位、打孔定位、打孔置镜探查置镜探查分离粘连分离粘连修补、切除修补、切除止血、冲洗止血、冲洗放胸管、关胸放胸管、关胸胸心外科胸心外科应用用气胸的治气胸的治疗探查探查大疱切除大疱切除粘连粘连胸腺增生的手胸腺增生的手术治治疗小胸腺小胸腺肿瘤的手瘤的手术治治疗肺减容肺减容术VATS成成为肺癌肺癌诊治的重要手段之一治的重要手段之一早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫早期肺癌的手术切除、淋巴结清扫肺转移瘤切除、诊断肺转移瘤切除、诊断部分晚期肺癌的姑息性手术治疗部分晚期肺癌的姑息性手术治疗胸腔积液的诊断和处理胸腔积液的诊断和处理肺弧立性结节的诊断性
4、切除肺弧立性结节的诊断性切除肺癌伴恶性心包腔积液的开窗引流肺癌伴恶性心包腔积液的开窗引流肺癌纵隔淋巴结活检分期肺癌纵隔淋巴结活检分期甚至胸腔镜辅助小切口行肺血管甚至胸腔镜辅助小切口行肺血管/支气管成形术支气管成形术一一VATS肺楔形切除肺楔形切除术 1.适应症适应症良性周围型肺结节。良性周围型肺结节。早期周围型肺癌（早期周围型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐），因心肺功能差不能耐受开胸或肺叶切除手术者。受开胸或肺叶切除手术者。Shannib等报道，胸腔镜肺楔形切除术在等报道，胸腔镜肺楔形切除术在30例有重度肺功能损害的、例有重度肺功能损害的、T1期肺癌患者中应用，死亡期肺癌患者中应用，
5、死亡率只有率只有3%。孤立的周围型肺转移瘤。孤立的周围型肺转移瘤。同时有其它病变，切除部位不止一处，特别是在两侧同时有其它病变，切除部位不止一处，特别是在两侧胸腔。胸腔。肿瘤位于肺外周肿瘤位于肺外周1/3带，直径带，直径1cm的肿瘤术中不的肿瘤术中不难发现。难发现。对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后对部位较深的肿瘤，待肺萎陷后用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。用卵园钳在肺表面滑动感知肿块。可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹可将肺组织用肺叶钳或卵园钳夹住并送至对侧操作孔下，从此操住并送至对侧操作孔下，从此操作孔伸入一手指直接触摸。作孔伸入一手指直接触摸。对于估计术中定位困难，位于肺实质内的较小对于估计术中定位困
6、难，位于肺实质内的较小肿瘤，可于术前肿瘤，可于术前CT引导下行肿瘤穿刺定位，并引导下行肿瘤穿刺定位，并留置金属导线，用作术中向导留置金属导线，用作术中向导。3肿瘤切除瘤切除用卵园钳在肿瘤附近用卵园钳在肿瘤附近将肺提起，另一卵园将肺提起，另一卵园钳在预计切割部位钳在预计切割部位（肿瘤下（肿瘤下2-3cm）预）预先夹陷肺组织并试验先夹陷肺组织并试验切割缝合器放置角度切割缝合器放置角度及位置，换入切割缝及位置，换入切割缝合器，夹闭后确认，合器，夹闭后确认，然后击发。然后击发。EZ454肿瘤取出瘤取出 恶性肿瘤自小切口恶性肿瘤自小切口取出均应置于标本袋取出均应置于标本袋内，以免切口种植。内，以免切口种
7、植。ETS 45二、二、VATS肺叶切除肺叶切除术争议争议:手术操作难度大手术操作难度大淋巴结清扫问题淋巴结清扫问题患者的预后是否能达到开胸手术的效果患者的预后是否能达到开胸手术的效果 1.适适应征征I期肺癌期肺癌 在技术上可行，淋巴结清扫及在技术上可行，淋巴结清扫及5年生存率年生存率与传统开胸手术无显著差异与传统开胸手术无显著差异偶然性偶然性N2？Thomas 511例期肺癌 开胸组与胸腔镜手术组，分配比例开胸组与胸腔镜手术组，分配比例4:1，胸腔，胸腔镜组镜组110例，例，VATS楔形切除楔形切除9例，肺叶切除例，肺叶切除92例，双肺叶切例，双肺叶切除除1例，全肺切除例，全肺切除10例，同
8、时淋巴结清扫。例，同时淋巴结清扫。结果两组之间肿瘤复发率无显著差异（结果两组之间肿瘤复发率无显著差异（22.5%与与24.5%），），5年生存率无显著差异（年生存率无显著差异（62.8%与与62.9%）。）。2肺肺动脉的脉的处理理 用内镜分离钳提起血管外膜，剪用内镜分离钳提起血管外膜，剪刀局部剪开外膜形成一小口，然后用直角刀局部剪开外膜形成一小口，然后用直角钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，电钳从外膜小口伸入，沿血管走向分离，电凝钓切开外膜。从近心端向远心端，顺序凝钓切开外膜。从近心端向远心端，顺序分离出肺动脉及至所需切除肺叶的分支。分离出肺动脉及至所需切除肺叶的分支。体外结扎法：体外打体外结
9、扎法：体外打结，推结器将线结推结，推结器将线结推入胸腔结扎入胸腔结扎钉合切割器钉合切割器钛夹和扣夹钛夹和扣夹3支气管的支气管的处理理肺提起，将肺叶支气管的周围软组织及肺提起，将肺叶支气管的周围软组织及淋巴结切除，钛夹夹闭或电凝支气管动淋巴结切除，钛夹夹闭或电凝支气管动脉。脉。支气管处理使用内镜闭合器或切割缝合支气管处理使用内镜闭合器或切割缝合器，钉长选用器，钉长选用30mm，钉腿长选用，钉腿长选用3.5mm，对较粗支气管或主支气管，选，对较粗支气管或主支气管，选用用4.1mm。还可用支气管残端闭合器钉。还可用支气管残端闭合器钉合支气管合支气管(Ethicon EZ 或或 ETS)。4淋巴淋巴结
10、清清扫应遵守肿瘤外科原则，应遵守肿瘤外科原则，彻底切除肺门纵隔淋彻底切除肺门纵隔淋巴结。巴结。淋巴结切除常采用电淋巴结切除常采用电凝，用内镜分离钳提凝，用内镜分离钳提起淋巴结边缘软组织，起淋巴结边缘软组织，或在淋巴结上缝线牵或在淋巴结上缝线牵引，或用内镜引，或用内镜Allis钳钳牵引。牵引。5一起一起钉合肺叶切除手合肺叶切除手术（simultaneously stapled lobectomy）将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支气将肺叶的肺根部正常结构肺动脉、肺静脉、支气管在其正常的解剖位置上一起钉合。管在其正常的解剖位置上一起钉合。Lewis等等1992年首先报道了在胸腔镜下进年首先报
11、道了在胸腔镜下进行一起钉合肺叶切除术，在最初的行一起钉合肺叶切除术，在最初的38例报告中肺例报告中肺门结构愈合良好，无出血或支气管胸膜瘘发生。门结构愈合良好，无出血或支气管胸膜瘘发生。用用60mm钉长的支气管残端闭合器钉合肺门部支钉长的支气管残端闭合器钉合肺门部支气管和肺血管，连续钉合气管和肺血管，连续钉合2次，第一次靠近肺根部，次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍远心端。第二次在其稍远心端。中中转开胸的指征开胸的指征1）术中发现镜下难以控制的出血）术中发现镜下难以控制的出血2）术中发现肿大淋巴结与肺门结构紧密）术中发现肿大淋巴结与肺门结构紧密 粘粘 连连3）术中发现肺门血管因病变而解剖变异，无
12、术中发现肺门血管因病变而解剖变异，无法正常解剖法正常解剖4）发现病变非）发现病变非I期肺癌期肺癌5）肺裂未发育，解剖困难）肺裂未发育，解剖困难三、三、肺癌胸腔肺癌胸腔镜诊断和分期断和分期 胸腔镜由于其微创性，且能全面检查胸胸腔镜由于其微创性，且能全面检查胸腔的壁层及脏层胸膜，并能在胸腔镜引导下完腔的壁层及脏层胸膜，并能在胸腔镜引导下完成各种介入性操作，如胸膜活检、肺部局限性成各种介入性操作，如胸膜活检、肺部局限性病灶切除，淋巴结组织检查等，其在肺癌诊断病灶切除，淋巴结组织检查等，其在肺癌诊断和分期中占有不可替代的作用。和分期中占有不可替代的作用。主要体现在不明性质的肺内结节、或肺主要体现在不
13、明性质的肺内结节、或肺部弥漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊部弥漫性病变活检，胸腔积积液或胸膜结节诊治，肺门纵隔淋巴结评估等。治，肺门纵隔淋巴结评估等。1.恶性胸腔性胸腔积液液诊断：诊断：胸腔穿刺或经皮胸膜活检皆不能明确诊断的胸腔穿刺或经皮胸膜活检皆不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜手术已成为常规方法，而此部胸腔积液，胸腔镜手术已成为常规方法，而此部分病人中分病人中40%最终被确定为恶性胸腔积液。胸腔最终被确定为恶性胸腔积液。胸腔镜对胸腔积液的诊断率接近镜对胸腔积液的诊断率接近100%。治疗：治疗：原发病灶的切除，胸膜种植结节的切除和烧原发病灶的切除，胸膜种植结节的切除和烧灼，壁层胸膜切除，肺纤
14、维包裹切除，施行胸膜灼，壁层胸膜切除，肺纤维包裹切除，施行胸膜粘连等。粘连等。Benk 27例例恶性胸腔性胸腔积液液 在探查活检明确诊断的同时，行在探查活检明确诊断的同时，行化学粘连术（化学粘连术（19/27），以及纤维包裹剥），以及纤维包裹剥脱及胸腔粘连术（脱及胸腔粘连术（8/27），平均随访），平均随访6个个月，月，26例获得成功，并认为例获得成功，并认为VATS治疗恶治疗恶性胸腔积液是一种安全有效的方法。性胸腔积液是一种安全有效的方法。涂涂远荣荣VATS诊治治恶性胸腔性胸腔积液液50例例术前均未确诊，行术前均未确诊，行VATS胸膜活检，全胸膜活检，全部找到癌细胞，吸尽部找到癌细胞，吸尽胸
15、水后，喷洒顺铂胸水后，喷洒顺铂60mg，滑石粉，滑石粉5-10g。术后随访术后随访3月月-48月，月，无一例胸水复发。无一例胸水复发。2.性性质不明肺不明肺结节以前多采用经皮针吸活检的办法来明确诊以前多采用经皮针吸活检的办法来明确诊断断CT引导下经皮针吸活检细胞学诊断的阳性引导下经皮针吸活检细胞学诊断的阳性率约率约80%左右左右假阴性率高达假阴性率高达60%如此高的假阴性率对于如果能早期诊断而如此高的假阴性率对于如果能早期诊断而能治愈的肺癌病例是不能接受的。能治愈的肺癌病例是不能接受的。对于全身情况良好能耐受手术的病例，针吸活检对于全身情况良好能耐受手术的病例，针吸活检仅使约仅使约10%的患者
16、避免了手术，因为如果针吸活的患者避免了手术，因为如果针吸活检结果为恶性，需进一步手术治疗；如果针吸活检结果为恶性，需进一步手术治疗；如果针吸活检结果为非特异性良性，也需手术切除进一步活检结果为非特异性良性，也需手术切除进一步活检。检。因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节，术因此，对于患者全身情况良好的肺周围结节，术前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者治疗前经皮活检只能是一种昂贵的、对指导患者治疗用处不大的、并有潜在并发症的多余中间环节。用处不大的、并有潜在并发症的多余中间环节。目前多数学者主目前多数学者主张对此此类性性质不明的肺周不明的肺周围小小结节首首选胸腔胸腔镜切除活切除活检,理由理由
17、1）胸腔镜活检确诊率高；）胸腔镜活检确诊率高；（2）如果病变被确诊为良性或转移癌，胸）如果病变被确诊为良性或转移癌，胸 腔镜局部切除即可，避免了开胸手术；腔镜局部切除即可，避免了开胸手术；（3）如冰冻活检为原发肺癌，可立即中转）如冰冻活检为原发肺癌，可立即中转开胸手术，对适合病例，可继续胸腔镜开胸手术，对适合病例，可继续胸腔镜行肺叶切除术。行肺叶切除术。Landreneau 359例性例性质不明肺周不明肺周围小小结节VATS活活检术所有病例均获确诊，无围术期死亡。所有病例均获确诊，无围术期死亡。良性病变或转移瘤良性病变或转移瘤127例，不需进一步扩例，不需进一步扩大手术，患者平均住院日大手
18、术，患者平均住院日3.1天；天；78例诊断为原发性肺癌，因年龄太大或例诊断为原发性肺癌，因年龄太大或严重肺功能损害仅行肺楔形切除；严重肺功能损害仅行肺楔形切除；154例全身情况良好诊断为原发肺癌者中例全身情况良好诊断为原发肺癌者中转开胸手术完成肺叶切除转开胸手术完成肺叶切除刘彦国刘彦国91例例VATS诊治肺周治肺周围型小型小结节病病变全部病例均获得明确病理诊断，确全部病例均获得明确病理诊断，确诊率诊率100%，进行了相应的手术治疗。进行了相应的手术治疗。4.胸心胸心积液液心包开窗引流心包开窗引流姑息性治疗姑息性治疗,缓解心缓解心脏压塞症状脏压塞症状,提高患提高患者生存质量者生存质量.HATS手手辅助胸腔助胸腔镜肺叶切除术肺叶切除术肺转移瘤肺转移瘤机器人手机器人手术CABG
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