1、皮质醇增多症（下）皮质醇增多症（下）第三军医大学一院第三军医大学一院内内 分分 泌泌 科科诊断和鉴别诊断诊诊 断断n n临床表现n n生化检测 血、尿皮质醇升高 昼夜节律消失 不被小剂量DX抑制n n影像学依据病因诊断垂体性垂体性(Cushing病病)n n起病隐匿、发展慢n n可被大剂量DX抑制n n垂体CT、MRI提示病变n n双侧肾上腺轻度增生病因诊断肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤n n腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着n n腺癌：发展快，雄激素过多症状明显n n血ACTH偏低或降低n n皮质激素不被大剂量DX抑制n nCT和MRI结果病因诊断异位异位ACTH综合征综合征n n病情发展迅速，典型Cus
2、hing症状少，肿瘤本身症状多n n血ACTH更高n n皮质醇不被大剂量DX抑制n n影像学检查库欣综合征的诊断n n定位诊断明确库欣综合征的病因 影象学检查影象学检查影象学检查影象学检查 肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺B B B B超、超、超、超、CTCTCTCT、MRI MRI MRI MRI 131131131131I-I-I-I-胆固醇扫描胆固醇扫描胆固醇扫描胆固醇扫描 垂体垂体垂体垂体80-90%80-90%80-90%80-90%为微腺瘤为微腺瘤为微腺瘤为微腺瘤 CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI（MRIMRIMRIMRI优于优于优于优于CTCTCTCT）胸片胸片胸片胸片 其他部
3、位其他部位其他部位其他部位x x x x线检查线检查线检查线检查影像学检查鞍区磁共振显像鞍区磁共振显像(MRI)：推荐对所有ACTH依赖性库欣综合征患者进行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI。n点评：该检查可显示60库欣病患者的垂体腺瘤；对临床表现典型及各项功能试验均支持库欣病诊断的患者。如检出垂体病灶(6 mm)则可确诊，不需再做进一步检查。但在正常人群中MRI检出垂体瘤的比例亦有10，判断结果时需注意。肾上腺影像学检查肾上腺影像学检查B B超、超、CTCT、MRIMRI检查：检查：推荐首选肾上腺cT薄层增强扫描，点评：n肾上腺B超：库欣综合征的肾上腺腺瘤直径1.5 cm，而皮质癌体积更大，
4、均易检出。故可初筛，但敏感性较低。n肾上腺CT薄层扫描或MRI可发现绝大部分肾上腺肿瘤；单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇，反馈抑制垂体分泌ACTH，故CT或MRI显示肿瘤同侧和对侧肾上腺细小、甚至萎缩；nACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度的弥漫性或结节性增粗增大；nACTH非依赖性大结节增生（AIMAH)患者双侧肾上腺也明显增大，有单个或多个大小不等的结节；或双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等；垂体MRI垂体MRI垂体瘤垂体瘤垂体瘤肾上腺CT正常肾上腺正常肾上腺CTCT扫扫描描异位异位ACTHACTH综合征综合征(肺部恶性肿瘤肺部恶性肿瘤)双侧肾上腺增生双侧肾上腺增
5、生(1).(1).肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤l l占库欣综合征占库欣综合征20%20%l l成年男性多见成年男性多见l l腺瘤直径腺瘤直径3 34cm 4cm l l重量重量40g40g(5(530g)30g)l l包膜完整包膜完整 n n单个多见单个多见,少数为多个少数为多个 l l起病缓起病缓,病情不重病情不重 l l多毛及雄激素增多程度轻多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚不依赖ACTH的库欣综合征显微镜显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质富含脂质,胞浆清亮胞浆清亮,细
6、胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似肾上腺皮质腺瘤双侧岩下窦插管取血(bilateral inferior petrosal sinussampling，BIPSS)：BIPSS是创伤性介入检查，经股静脉、下腔静脉插管至双侧岩下窦后，可应用数字减影血管成像术证实插管位置是否正确和岩下窦解剖结构是否正常。在静脉注射羊或人CRH前和后3、5 min时(必要时可至10min)在双侧岩下窦、外周静脉同时取血放入置于冰水中预冷的EDTA试管，立即送检测定ACTH。ACTH依赖性库欣综合征患者如临床、生化、影像学检查结果不一致或难以鉴别库欣病或异位ACTH综合征时，建议行BI
7、PSS以鉴别ACTH来源。岩下窦(IPS)与外周(P)血浆ACTH比值在基线状态2和CRH刺激后I3则提示库欣病，反之则为异位ACTH综合征。点 评n应在患者皮质醇水平升高提示肿瘤活跃分泌ACTH时进行检查，避免在疾病静止期进行；技术因素的影响和静脉回流的异常可导致库欣病患者出现假阴性结果。n在经验丰富的医疗中心，BIPSS诊断库欣病的敏感性为95一99，特异性为9599，术后并发症如深静脉血栓、肺栓塞或脑干血管损伤很少见。虽然BIPSS对垂体微腺瘤的左右侧定位意义存在争议；近年来也有使用海绵窦或颈静脉的不同静脉取血位置：但BIPPS仍是确诊库欣病的金指标。异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查
8、1.胸部影像学检查：约90的异位ACTH肿瘤在肺或纵隔内，因此胸部x线、cT扫描等影像学检查有助于发现异位ACTH综合征的胸部原发肿瘤。2.生长抑素受体显像：异位ACTH综合征肿瘤有表达丰富的生长抑素受体，虽然生长抑素受体显像可用于异位ACTH综合征的肿瘤定位，其肿瘤定位的敏感性为30一80。3.正电子发射体层扫描(positron emission tomography，PET)：PET用于库欣综合征的研究较少，且存在争议。特殊人群的检查n1.妊娠：正常妊娠足月时UFC可增至3倍，与库欣综合征妇女有重迭；如在妊娠中晚期UFC高于正常上限高于正常上限3 3倍倍即可提示库欣综合征。n2.癫痫：抗
9、癫痫药物如苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平可通过CYP3A4诱导肝酶对地塞米松的清除增加而导致DST假阳性，推荐在癫痫患者中用午夜唾液或血清皮质醇测定来排除库欣综合一、治疗目标及缓解和治愈标准n患者症状和体征改善、激素水平及生化指标恢复正常或接近正常、下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA轴)恢复正常、长期控制防止复发，治疗及预后n n库欣病库欣病经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术 治愈率80%复发率10%左右 垂体放疗 肾上腺手术n n肾上腺瘤肾上腺瘤-肾上腺瘤手术 术后短期补充糖皮质激素肾上腺皮质腺瘤或腺癌：肾上腺皮质腺瘤或腺癌：n n术中术中给予皮质激素以维持应激；给予皮质激素以维持应激；n n术后术后需要较长
10、时间使用氢化可的松需要较长时间使用氢化可的松202030mg(30mg(或可或可的松的松252537.5mg)/37.5mg)/日；应在激素替代治疗的同时，日；应在激素替代治疗的同时，每日每日肌注长效肌注长效ACTHACTH606080U80U以使萎缩的肾上腺皮以使萎缩的肾上腺皮质较快的恢复功能，两周后逐渐减量；质较快的恢复功能，两周后逐渐减量；n n反应欠佳者需较长期使用可的松替代补充。大多反应欠佳者需较长期使用可的松替代补充。大多数病人能于数病人能于3 3个月至个月至1 1年内逐渐停用替代治疗。年内逐渐停用替代治疗。治疗及预后n n异位异位ACTH瘤瘤 手术切除肿瘤 局部放疗 药物治疗 密
11、妥坦(O,P-DDD)-抑制皮质醇合成 氨基导眠能-抑制皮质醇合成 甲吡酮-11羟化酶抑制剂药药 名名作作 用用 机机 制制剂剂 量量副副 作作 用用密妥坦密妥坦（O,P-DDD）（）（Mitotane）抑抑制制皮皮质质醇醇合合成成中中多多种种酶酶，可可直直接接作作用于肾上腺细胞用于肾上腺细胞6-10g/d，分次口服，分次口服胃胃肠肠道道反反应应、头头晕晕、头痛、皮疹头痛、皮疹氨基导眠能氨基导眠能（氨鲁米特（氨鲁米特（aminoglutethamide）对对皮皮质质醇醇合合成成多多种种酶有抑制作用酶有抑制作用0.75-1.0g/d，分分次次口口服服轻轻度度头头痛痛、头头晕晕、嗜睡、皮疹嗜睡、皮
12、疹甲吡酮甲吡酮（metyrapone）11-羟羟化化酶酶抑抑制制剂剂1.0g/d，分次口服，分次口服轻度头痛、头晕轻度头痛、头晕酮康唑酮康唑（ketoconazole）抑抑制制皮皮质质醇醇合合成成中中多种酶多种酶0.2-1.0g/d，从从小小剂剂量开始，分次口服量开始，分次口服恶恶心心、发发热热、肝肝功功能能受受损损，个个别别人人对对肝功损害重肝功损害重赛庚啶赛庚啶（cyproheptadine）血血清清素素拮拮抗抗剂剂，作作用于下丘脑用于下丘脑24mg/d，分分次次服服，持续持续3个月以上个月以上食食欲欲增增加加，发发胖胖嗜嗜睡睡库欣综合征的药物治疗库欣综合征的药物治疗预 后n n库欣综合征
13、很少有报告能自发缓解的。如果患者得不到恰当的治疗，高皮质醇血症引起的症候群将持续存在，可能会有起伏波动。n n如果治疗不够及时，即使后来经治疗皮质醇分泌降至正常，但有些临床表现已不能逆转。严重心脑血管并发症常常是致死的直接原因。n垂体微腺瘤患者的术后缓解率为6590、复发率5年为510、10年为10一20；年龄25岁的患者复发风险高。n垂体大腺瘤或肿瘤侵入硬脑膜者手术成功率较低。大腺瘤患者的术后缓解率65，复发率12一45，而且复发时间(16个月)较微腺瘤患者(49个月)早。护理诊断1体像紊乱体像紊乱：与皮质醇增多症引起身体外观改变有关：与皮质醇增多症引起身体外观改变有关2体液过多体液过多：与
14、皮质醇增多引起水钠潴留有关：与皮质醇增多引起水钠潴留有关3有感染的危险有感染的危险：与皮质醇增多导致机体抵抗力下降：与皮质醇增多导致机体抵抗力下降有关有关4有受伤的危险有受伤的危险：与代谢异常引起钙吸收障碍，导致骨质疏松有关：与代谢异常引起钙吸收障碍，导致骨质疏松有关护理措施n n（一）一般护理（一）一般护理1.休息休息 平卧位，抬高下肢，以利静脉回流平卧位，抬高下肢，以利静脉回流2.饮食护理饮食护理 低钠、高钾、高蛋白、低热量饮食低钠、高钾、高蛋白、低热量饮食 预防和控制水肿、低钾血症、高血糖预防和控制水肿、低钾血症、高血糖（二）病情观察2.有无低有无低钾血症表钾血症表现现1.血压、血压、心
15、率、心心率、心律变化律变化3.进食量进食量及有无糖及有无糖尿病表现尿病表现4.体温变体温变化，有无化，有无感染征象感染征象6.水肿情水肿情况：每日况：每日测体重，测体重，记记24h出入出入量量5.有无关有无关节痛或腰节痛或腰背痛等背痛等(三)对症护理n n感染的预防和护理感染的预防和护理n n.室内环境清洁，温、湿度适宜，减少感染源。室内环境清洁，温、湿度适宜，减少感染源。n n.无菌操作，避免交叉感染。减少侵入性治疗。无菌操作，避免交叉感染。减少侵入性治疗。n n.介绍预防感染知识减少感染机会。一旦发生感介绍预防感染知识减少感染机会。一旦发生感染应遵医嘱及早治疗染应遵医嘱及早治疗。n n防止
16、受伤防止受伤n n.注意休息，避免过劳和剧烈运动。注意休息，避免过劳和剧烈运动。n n.生活起居摔伤和骨折。生活起居摔伤和骨折。n n.护理操作轻稳，避免碰击或擦伤病人护理操作轻稳，避免碰击或擦伤病人皮肤，引起广泛性皮下出血。皮肤，引起广泛性皮下出血。(三)对症护理（四）用药护理n n1.肾上腺皮质激素合成阻滞药：n n食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡及乏力n n2.部分药物对肝损害较大，应定期做肝功能检查。（五）健康指导n n生活指导生活指导n n 教病人自我护理方法，保持生活规律，心情愉教病人自我护理方法，保持生活规律，心情愉快；尽量少去公共场所，以免引起感染；指导病快；尽量少去公共场所，以免引起感染；指导病人和家属有计划地安排力所能及的活动，让病人人和家属有计划地安排力所能及的活动，让病人独立完成，增强其自信心和自尊感独立完成，增强其自信心和自尊感n n疾病知识指导疾病知识指导n n指导病人正确用药并学会观察药物疗效和不指导病人正确用药并学会观察药物疗效和不良反应。对使用皮质激素替代治疗者，应详良反应。对使用皮质激素替代治疗者，应详细介绍用法和注意事项。细介绍用法和注意事项。（五）健康指导
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