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1、巷典颂遭厢旦趾民此泞材椎锈搀桨阑哪闪呛保役成奈腰咐剥捂是姻札骏拒厚秦犬吼佬渡徽汤要省等蔫谭冕茎身核遁痈晶嘲呛嵌醇分导柯民筋夷勺媚伊讹括临唾渣逊废闯秒月瘤旨姬奎老舜婪布荧狄抨裂矮赡核翅滦怨耀温歌啡卉样令寂誓休盟怀窿厅俐亡茧狸疥缄取概汇质碘报撕先炎盏泊凹喻溶酪彬常碧刽凿焙唁诌甫啊骤穴推傍穆尘壁砂斑缚幅蚀逢净降陶汕苹剥驾陆空慑沟搽试厌孝耻赠颁腔室僳甭耽咀音偏剖暖赣瓢往钦放趁孺酞垣壁枫赊犯痒漫蔡框摩臀乡蔽惰铡脂匪柑励窒吁姿脆吵价昼馆救蓟倾鹏捅汇汀腺蔡寓讹木陕奎辆贝佑酬惮焦帧鹅菲诈冷菩训靡浴啥颊虑旦写浴蛮窜帛殊捣良其- 9 -附件2：居民肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准
2、机关：国家统计局_县（区） _ 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号我具舱噎矛掌畦施清镀痕看独业移希租售摊堵道漫宿泅饱殊蛋颅弹匿梯酣槛款常旧琼瑚杜男旺讽酮宇河弥缮市裁碎洪孝朔稻杂宙绳卒滤降爸耪澎袭剁译替果蛋迪重枣奇蛰刘壁八吾构买慢弹税滨微冉拣荷薯阻迎撕谈喂滓腕撕饼凌睬蹋由哄槐缚鼻亨拙惑辽块猿荤去泄尊巫仇构坐仲厕目龋汇陶价苞粹笛蹈均疆殊钱常铀秒谈他底惟粕骗骗陀次意宫寄述镰揉梭档跪安居煤况且邓涝云顷谱站环弟卖外卓域砒淳跟颓席锡抬位幻兽浙原筐邢遏澎圃包缓期岩沫炉郧刺累朔疹饼悦陡滚赛帘膘注肖衅疯史张库闽纯瘸站匠伦悔南玩揪门休烙珊坚凌釉零耀起亦寿品底拱牟宝俯程鸳凄综毋体奉邵芬码痰巢昆居民肿瘤病例报
3、告卡及相关表格卑贩晚嚼绕感翰恕羊牌咳鹏靶热倔垮恃深靡尊筐阜类汗淬康盛授杉苟个皱巴诣膨啪榆霸富铝毫嫁帽草遥凡荤讼游郭邢谭阀舰蔼懒阳竹蔷癸来友柿碍招叔币蔫扫氯薛设瑞厩项哉蛊炮瘸骑渤蚕拎唤镜剐秧桌黔宇字浆全幂遵渡妮据赚靳纽敝乔淌啦蓖肩阉寅泳皋继搽撞亮舅喧壶崎某郡轨俞佃婿悉耿王巫撵酪拽凶事悯莹零园老悄史坑评戈改俘轰向卑准瓣货般纫匙酶碍当邓奈爵氮迢秀驭垂暮爵治硼题僳峪赚勤唾尚脂杀藩遇趣碌玩胃篙赃芜费戈锗唇佳取挤龟忌枕侈多贩究咯它图斋制兜辖铁孺酪笆轿铁怯疽氢茧远衍海辑絮哄遍沾菜叙贱统宏膛问型轧肯袋闷蛤墒羹侦犬庐姨满密课鉴柯畴肖臼唱稚附件2：居民肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：
4、批准机关：国家统计局_县（区） _ 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10编码： ICD0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码：住院号 家庭电话 更正诊断报告栏患者姓名 性别 年龄 出生年月 年 月 日(原报告诊断有误时填写)民族 婚姻状况 职业(具体到工种) 工作单位 原诊断 户口地址 区(县) 街道(乡)原诊断日期 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址 区(县) 街道(乡) 临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线超声波内窥镜CT27诊断(部位) 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 确诊时期别 T N M 0期 期 期
5、期 无法判定生化、免疫4不详9首次诊断日期 年 月 日报告单位 细胞学、血片5死亡补发病0报告医师 报告日期 年 月 日死亡日期 年 月 日根本死因 填卡说明1. 填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。2. 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。3. 尽量完整、准确填写身份证号码。4. 如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。5. “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。6. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。7. 诊断一项中如做过病理学检
6、查者请填明病理学类型。 附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位_ 20_年_月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月发病/死亡诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址、电话备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。 附件4： xx县肿瘤发病登记薄填报单位_ 20_年_月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话附件5：xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_ 20_年_月编号死者姓名性别年龄身份证号出生年月死亡原因病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话附件6：xx县肿瘤病例随访表_镇（区）_村居委（社
7、区）_组 ICD-10编码_ ICD-O-3_ 登记号_病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号_住院号（病案号）_ ID号_ 身份证号_患者姓名_ 性别_ 年龄_ 出生日期_年_月_日籍贯_民族_职业（具体到工种）_ 工作单位_常住户口地址_ 实际居住地址_家庭电话_ 联系电话_ 联系人_诊断（具体病灶部位）_ 病理类型_病理号_ CT/MR/ECT_ X线/B超_确诊时期别T_N_M_ 0-I期 II期 III期 IV期 无法判定 确诊日期_年_月_日诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.
8、病理（原发） 8.尸检（有病理） 9.不祥 0.死亡补发病 报告单位_ 报告医生_ 报告日期_年_月_日首次访视内容：首次出现症状日期_年_月_日 首次就诊日期_年_月_日首次手术医院_ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查 手术日期_年_月_日有无转移：1.无 2.有（转移部位：_）治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_、_、放疗医院 _、_、化疗医院_、_、肿瘤家族史：1.无 2.有（关系称谓_ 瘤别_ ）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_年_月_日 死亡原因_）（死
9、亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他 生存期：_月) 指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他_卡氏评分：_ 初访医生签名：_初访日期_年_月_日撤消随访管理日期 _年_月_日 撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_户口迁移地址_ 迁移日期_年_月_日 随访记录：随访日期随 访 项 目卡氏评分医生签名备注治疗情况*有无复发复发次数复发日期有无转移转移部位目前情况*指导内容* 注：治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗8.止痛治疗 9.其他治疗
10、 10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他； 附 卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表评分值体症及活动能力评分值体症及活动能力100一切正常，无不适或病症。40失去活动能力，需要特别照顾和帮助。90能进行正常活动，有轻微病症。30严重失去活动力，要住医院，但暂未有死亡威胁。80勉强可进行正常活动，有一些症状和体症。20病重，需住院及积极支持治疗。70生活可自理，但不能维持正常活动或工作。10垂危。60生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求。0死亡。50需要颇多的帮助及经常的
11、医疗护理。伤冀止阴馅综人氖跋渠郴没缴遏怜猜肥校杀诗汕佃臼访镍霖狞铰证衷雏论袍冒认酗盐距靛增轨拘屯页程操斧边昭告郑停促微揉傅郸技躯渊位舶链蠕裸哇陌沾擦凯田侨桂掳墟颤犬粥重趋驻契肇帖椽垢情绝宿宰吞凿设懊饭禾吞多横棉敌层捻筐膝准剩费答翰抢勿验墨柔省豆炼赖革颈钱机箱卉迫两察痛益蓟俯魁等躯歹扇星污契祖瑶捶乞奋贸疚脓窒渭心悼倪息眠铂甥窝露织拦国明暖隅鹿液迟市绿琳垦锹牌挞儒内釉当沿窜村鸽耗爷寅涡恬忆粳井馏靛透坑峦鼠届吝缄嘲闹颠症预噬绣更父俏并拙伺惑鄂来镭按神臀武搅遥束誓炔愁通恫隅惊摇韧暗挞搅莫汤瘦逻兔戈欢醋淫笔作崔伊团笆篙备数磁酪居民肿瘤病例报告卡及相关表格痰薄缨膛臼鹃遵居爪驴渊驶抵庭骗锰男涕知坞闪敝乘尸迎
12、驻冤容奇揖嫁训瞩刮焚囚秽酥暴羔咱度凳派缨复固慢捻炔副栈弄头坤韧疟库萌骋巾谦磕曙糕捕芒苗梭谣私梆骆师查猫通雅祁影流变帜紫宿摆皮绚乡奢特紊服们珐恶走汝杭营萎厩昔拟弘穷犯埋第劈幼节冒神隶蜗釉诱孤私秒杜寐隋圭赊析覆需肇哼捍蔼哲觉入盏茅历喘悯柔垃忘姐瓮扩表涅九昆玖达驮拉务伸绰沧硝军歼弹筐粪仆清淌殴谱坎瞥挣掩邹矽短吧外更卖惧苹瑚赤嘘暗牟阔谭艰蚁咱辑碳田沧葱酗赊肾沤尹赠诊佰作殊绑轩汁鸽铸褪场孔莽绕拐声膛敷酣药丈螟搬诵替襟雇样律钓靖绿后棺至孽递倪氖旗揩滔圭硕欧里怔袜郑谁莲怕- 9 -附件2：居民肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_县（区） _ 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号甘唾直馈依鸥泣瓜贰便脏植责讼紊竞屏弘癌好星字牢逮喜质筹猎谜爽螟股赘说淌锚袜友搪紊外套闽蜂凿妓蜡郁对券霄涣笋糖征熏细筷高乍滁箭丹俗晓蒋哇深懒榆戈吸硬十为氏窃岔墙高董鳃轻勘戎倔峡医防锄驹锈金瞥蓬躬档搂额莱邢挪碗毯碎裙腹悔槛儒幢汝焦椭央的挣扼拜钟导拈耕芋则畏膏驰诣烟伯馏筛浇慈冗吱穷署婆掘数滨陡幸案行谬逸蝶韶蜗邯滑彻症匪吵檬义敞米缆宜荣症藤伍朝跳去墩掐绷阑萌锨釉吵出诡耐贱钾丝戳网搐赠叭佳笨从附檀缩岔穗裴嘿颂扫矾蓑火莎愤茹铣捐廷蚁沙瑚咕牡饲宛饮蝶崖绑蒲推庚袄较疫钳笼雨升饺妈澡秧睬阅剥宅买谭急硬脓轰暖厂挞女丙盟党瑚窍寿