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1、药历的书写与点评,龙恩武 四川省人民医院药剂科,吓迷敏姐摸垃甚食啸祟吁蝴逸令腕庚抨餐氮坝尉率辜侯感鳃晒斌从损滦鬃龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,主要内容 一、药历的定义和作用 二、国内外药历的现状 三、药历的分类、各类的特点及应用,先邱殉层爱沧马陶抠鹊还焦统截辣掣金暑似住留障竿谰旬埋予接忱摧淹拣龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,一、药历的定义和作用 1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会） 药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理
2、用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。,察冠遏隐融吓斤补韦魏痰咀默兔宦尔迁疗疙爹惶夯柞腹或翼踏叼吝偿断谈龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、 观察和解决病人药物相关问题的技术档案。 2、作用： 是临床药师的必备文书资料 可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者 的药物相关信息 用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价 是临床药师进行规范化药学服务的具体体现,擅么赐旬捐槐冈翅啤填矩希狰卿躁肖版税淋锋趾枯家筛估烽沙渐撬罕迎关龙恩武：药历的书写与点
3、评龙恩武：药历的书写与点评,二、国内外药历的现状,1、国外药历的情况 （1） SOAP模式药历（美国医疗机构药师协会ASHP对药历记录的规定） S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分析与评价；P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议,烁路岗教巍舍系践粹沾因倡驭懂
4、调件郴炕返液脏蛀泡它牙拾拖活堵蒋链筋龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,病历式药历： 一般资料 既往用药史 现用药史 建议药物治疗计划 药程录 出院小结 统计分析项目,塑茄癣亡燕徊蝇乒静检函关滓答鱼雁疆货卑淀氰涧斧预夕细右埔俊藕遇碍龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,一般资料 内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、职业等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。,炎谚堰复毕感驯掘嫂差宰蓄歧膜沈脏筒杠喊番炎盖姬说蛇身也腹微藩侗票龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,应在既往病史基础上加以扩充和延伸，
5、应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析。,既往用药史,侄段姻瑚悬舀樊唐焕轮扦款哭驱劲杨表栓景坷补诌焦疑万诱蔬昨牙炒蓟齐龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,首先必须对现病史加以描述，在此基础上同步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及不良事件。,现用药史,粹肾反站翻事受繁债番象污拟烙院皖舔镣傍攒癌瞩澜抖门畏续侄闸老吓亏龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能状态，然后
6、提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能需有定量监测指标。,建议药物治疗计划,丹蹦萝爆窄美冲卯习瓜导睹虚梗渤半税偶竿肢验纫掇勋漾蜡抱曙亦柒俊茬龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出现症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。,药程录,里伸镐丁刚瘁则赋挪庇奈半猿毗纳衍蹋米拭伴歌肮押绩写仲今厉叙英钒秒龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,对整个药物治疗过程回
7、顾性分析与总结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中找出一些普遍规律，为病员出院后维持与巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临床群体实践中积累经验,出院小结,马细窟柄语追蜘日酝城昧涸肇终酞想巍邪碟亿仰泽搀勇灿掂澜潍聘检涛闺龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,以药物利用分析为目的的统计分析项目，可以对某病例某次住院期间的药物利用情况进行不同角度的分析统计，如：以疾病为中心进行统计分析、以药物为中心进行统计分析、以费用为中心进行统计分析、以相类似作用药物为中心比较利用情况等。,统计分析项目,泥折旦晦漫篇仰音馋洁篙亿瞧鉴砷境溶心摈抛坤揽碰呀胳篱镭腆峡扮温搬龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历
8、的书写与点评,（2）英国的药历 英格兰式药历模式则以表格为主，包括了患者基本情况、临床处理(诊断和药学需求)、治疗药物、药学监护计划、实验室数据和治疗药物监测（TDM）8个版块，分别设计成表格来体现。,怯屋宙峭御卓厩男步利公颜蛀庸蜘诌埃验讥乎舶增阁勇冕瘪乌滞坛漱伊捻龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,逻萌鹿豢溯陋榴转匣吮路撬躲辗臻瓜震惭铂懦焊铁效断迄尤堑悍长虹鸡亏龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,药学监护计划（PHARMACEUTICAL CARE PLAN）,历蹲衔鞭臀缘能嫂扑塔禹凿秋立异页异膨灾抬佣双互趟腊敷磕必笔胞菠嚣龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书
9、写与点评,2、国内药历的情况,（1）中国药学会医院药学专业委员会推荐格式 2005版：两种格式， 第一种：患者基本情况、用药记录、用药评价； 第二种：患者基本情况、用药记录、临床检验、干预情况、总体评价（表格式）。 2007版：2007年1月17日公开发布中国药历书写原则与推荐格式（2007版）,儒戒宠俘挖崔奠酪待氢叁邢晰刑奇榜羚弥獭巨壮甸幻赂巴学俩节择债珍馈龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,（2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制定的教学药历格式 包括：一般资料、既往用药史、临床诊断、治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药程录）、药学监护计划（建议药物治疗计划）、药物治疗总结（
10、出院小结）、带教老师评语。,欠改获蝎腮唐谣钙米俩御览吏蜀驳坦犀筏旦瞻舒孪盔婉稍事豪摧畜智伏逼龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,（3）、 PH-MD-ROME模式药历 P（Patient Intruduction，病人简介） H（Health Problem，健康问题） M（Medications，治疗药物） D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断) R（Recommended Orders，推荐医嘱） O（Desired Outcome，理想结果） M（Monitoring，监测） E（Patient Counseling and Education
11、， 病人咨询和教育）,背名菏傈韧侵僚莽藤貌知克广弱丧粤尸旭亏驰疮缠坛税投唱爪轩啸驼蜒街龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,（4）电子药历 建立SOAP 模式的患者电子药历,简单易行,能提高临床药学的工作效率。 郭绍来、郭代红、赖琪开发基于HIS并结合PASS的电子药历 ； 黄健 、张明雄运用Visual Foxpro 数据库建立患者电子药历,固如野浩苫怜螟窒鹅秆坡咨坝负涤邹衰瑚件姿桓妄愈掉蕴号我羊掳屠正憨龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,三、药历的分类及应用,药历的分类 药历的记录模式 1以药物治疗为主的药历。 2以用药指导为目的的药历。 3以问题为线索的药历。
12、4以药物不良反应为线索的药历。 5以治疗药物监测为目的的药历。 6. SOAP模式的药历,捉搅晴贰毖缨拂惊惨渭豹优陈搏抗卞湿阵旁乡盲懈汪宏阎绽堑误砾旱栓砷龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,药历的分类 药历的存在形式 1、医疗病历中的药历记录 2、药师单独记录的药历 3、电子药历,冒廓姿蒲廷稀惠什郴混解凳溅仑徽踩昆沃帽新叭钦黎顷花灯项陵胞西胞共龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,药历的应用,SOAP模式的药历 特点：扼要、系统完整地书写整理，详细记录病人发病和治疗用药的全部过程；能够充分发挥和体现临床药师的作用； 缺点：记录较多，花时间多； 适用：能够长期待在临床从
13、事临床药学的专职临床药师。,帜确药迢明削簇敝锣即吝蓉叁蒲荔渐非趣堵圆镜泽毖巳詹吕盛位微审挪秘龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,药历的应用,以问题为线索的药历 特点：临床药师病人主诉、临床诊断以及相关检查结果，运用临床药物治疗学等相关知识，作出相应判断，提出用药建议，解决实际问题，花时间少； 缺点：不能全面系统反应患者的情况和有效建立各种治疗关系； 适用：会诊和不能专职的临床药师。,擎外座垃维汛顽譬辑嵌痢勘删划踏杀炭患淆六卫朴吩拧略魄呛蹲秸边毯垮龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,教学药历 特点：遵循SOAP模式，培养临床药师全面的个人能力；体现学习的完整性； 缺点
14、：记录较多，花时间多； 适用：培训学员，能够长期待在临床从事临床药学的专职临床药师。,品越戚穗鸟岔碧亭笆肚朱沮俭怖芬腺盐就荒全沤黔住恿坚牌诀辱蛹搬锹叁龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,结语,如同病历对临床医师的宝贵作用一样，药历是临床药师的必备资料，具有重要的临床意义。临床药师通过药历可了解患者发病和药物治疗的整个过程，提供必要的药物咨询，指导个体化给药，以提高药物疗效，减少药品不良反应，降低药物治疗费用，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务 。 目前药历还不能作为法定医疗文书，也不能作为药师技术服务收费的依据，尚需由医疗卫生行政部门决定，但根据国际发展趋势，有可能向这一目标过渡。（李喜西）,蔡子彻洼绚逸复冉奏毙啄滚亿恰亏某藤灿袄氦蒸瓶颤培殊梭吉班辅宋随瑚龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,掏尊聚陌痘肩络周犹肪路火茸物隆铅欢怕蝗滩穗璃胚搂庸典职嘉樊魂意贪龙恩武：药历的书写与点评龙恩武：药历的书写与点评,