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1、目 标,探寻急性上消化道出血中，内镜治疗可能失败的原因。,确定内镜、药物、放射及手术介入等可能的治疗方法。,理解急性上消化道出血内镜治疗失败的评估与处理。,病灶治疗不充分 病灶不明显 看不到病灶 病灶数量过多 恶性肿瘤相关性出血 静脉曲张性出血 未来的治疗方向,内镜治疗失败，因为 病灶治疗不充分,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,常规推荐:,在考虑其他治疗前应行两次上消化道内镜 注意：溃疡性出血患者在经过充分的内镜治疗后， 若条件许可，应考虑行早期血管造影。,再次内镜治疗,请求帮助,参考消化道出血方面专家或更高级医疗机构的意见,评估镇静是否足够,适度镇静 vs. MAC vs. 全身麻醉,患者
2、需要插管以保护气道吗?,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,高危的出血性溃疡,初次止血不充分,填充剂注射不足,严重出血时大剂量填充 (13-20 mL) 可能更有效 常用稀释的肾上腺素 （1:10,000），但也可使用生理盐水,大号vs. 小号 热接触探头,大口径(3.2 mm或10 F) 更佳 使用双通道内镜治疗 稳固压迫慢性溃疡的血管壁接合处,内镜夹,不同型号 熟悉1-2种 深深地夹闭,高危的出血溃疡 初次止血不充分,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,Swain, CP. Gastroenterology, 1986,更大型夹子，覆盖整个 病变范围,还需要研
3、究结果支持,内镜治疗失败，因为病灶治疗不充分,高危的出血溃疡,活动性出血出血停止 非出血性可见血管（NBVV）非出血性可见 血管变得扁平,内镜疗法的标准终点,动脉 真的确定供血动脉已经被成功地封住、接合或夹住吗？ 止血夹- 用了几个? 热疗 - 出血点灼烧到什么程度才够?,问题?,内镜治疗失败，因为 病灶不明显,内镜治疗失败，因为病灶不明显,高危的出血溃疡:,非出血性可见血管（NBVV）缺乏典型表现，可能被误认为 低危病灶而不予治疗 NBVV可以是无色的、苍白的、半透明或珍珠色的突起 NBVV甚至不一定是突起的断开或撕裂的血管，可以表现为苍白的、轮状的或是完全扁平的,难以确定的高危出血点,多普
4、勒超声探头(DopUS) 高倍率内镜检查,可能有效的处理方法,通过插入标准内镜管腔，使用内窥超声多普勒探头进行检查,内窥多普勒超声探头(DopUS),Wong, RCK. Tech Gastrointest Endosc 2005;7:118-123,可视的多普勒信号,非出血性 可见血管,溃疡基座,动脉 血流,脉冲超声多普勒,多普勒检查阴性的单纯性溃疡基本不再出血 阳性多普勒信号是内镜治疗后出血风险增加的标志 多普勒超声探头的使用可以改善临床预后,内窥多普勒超声探头(DopUS),十二指肠溃疡伴有 模糊的出血点,放大倍率(80X) 透明帽 （attached hood) +/- 亚甲基蓝,高倍
5、率内镜,Cipolletta L, et al. GIE 2010;72:413-18,内镜治疗失败，因为 看不到病灶,血液及血凝块过多,谨慎使用吸引术,使用机械抽吸装置 在内镜前一小时静注红霉素或胃复安以清洗胃部,内镜治疗失败，因为看不到病灶,更换体位以调整血流,内镜辅助帽 超声内镜 (标准型 vs. 前视型) CT血管造影 肠系膜血管造影 手术,内镜治疗失败，因为看不到病灶,其他可行的处理方法:,内镜辅助帽,内镜治疗失败，因为看不到病灶,十二指肠球部有 活动性出血灶 因为内镜定位不稳，难以夹住病灶,前视型超声内镜视野,Voermans RP, et al. GIE 2007;66:1013
6、-1017,测量管道,光学系统,辅助水通道,传感器,探针,扫描区域,Scanning area,CT 血管造影,肠系膜血管造影,乙状结肠内造影剂外渗,十二指肠 溃疡穿孔,正常的 十二指肠腔,内镜治疗失败，因为有时需要手术,内镜治疗失败，因为 病灶太多,内镜治疗失败，因为病灶太多,最近有研究显示难治性GI血管扩张性出血 患者使用沙利度胺有效 抑制血管内皮生长因子(VEGF)? 请血液病专家会诊,Ge Z-Z, et al. Gastroenterology 2011;141:1629-1637,雌激素，孕激素 生长抑素，奥曲肽 沙利度胺,胃肠道内大范围的血管扩张,胃窦血管扩张,热接触探头 氩离子
7、凝固术（APC） 射频消融术,初期实验显示对APC不敏感的患者使用射频消融有效,内镜治疗失败，因为病灶太多,McGorisk T, et al. GIE 2013 in press,内镜治疗失败，因为恶性肿瘤相关性出血,Chen Y-I, et al. GIE 2012;75:1278-81 Barkun AN, et al. GIE 2013;77:692-700,内镜治疗失败，因为 静脉曲张性出血,食管静脉曲张出血,食管静脉曲张出血因其过于细小或者疤痕过多而难以套扎,内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血,考虑使用组织硬化剂 (标准); 或组织粘合剂，如：氰基丙烯酸酯（初次使用）,内镜治疗失败，
8、因为静脉曲张性出血,胃底静脉曲张出血（GOV2）,TIPS 经颈静脉肝内门体静脉分流术 BRTO 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术,使用组织粘合剂封闭胃底静脉曲张(黏合) 放射介入治疗,肝移植,胃静脉曲张大出血 球囊压迫止血,三腔二囊管,内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血,TIPS后,TIPS前,胃静脉 曲张,内镜治疗失败，因为静脉曲张性出血,球囊压迫 TIPS,内镜治疗失败， 未来的方向,未来治疗理念：,静脉止血剂(IVHA) 纳米技术 合成功能性纳米颗粒,内镜治疗失败，未来治疗方向,表层覆盖多肽的聚合物颗粒，可促进血小板聚集 研究者: Erin B. Lavik, Sc.D., CWRU,聚(丙交酯-乙酯)- 聚赖氨酸,聚乙二醇,精氨酸-甘氨酸- 天冬氨酸配基,合成纳米颗粒血小板,Bertram JP, et al. Science Translational Medicine 2009;1(11):1-8,感谢您的关注,THANK YOU!,