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1、南京医科大学药理教研室 汪红仪,正常心律 窦房结 心房肌 房室结 浦氏纤维 心室肌,正常AP的控制,离子通道的活动 自主神经控制,南京医科大学药理教研室 汪红仪,心律失常 arrhythmias 定义：心动节律和频率的异常 缓慢型 异丙肾上腺素或阿托品 作用于离子通道 作用于受体,类型,快速型,南京医科大学药理教研室 汪红仪,一、正常心肌电生理 1. 心肌细胞膜电位 静息膜电位，内负外正 85mV AP 2.快反应和慢反应电活动 快反应细胞：工作肌和传导系统细胞 除极:Na+内流 慢反应细胞：窦房结和房室结 除极:Ca2+内流 40 -70,南京医科大学药理教研室 汪红仪,Na+ Ca2+,0
2、,0,1,2,3,4,ERP,APD,Na+,K+,K+,静息膜电位 -90mv,膜内-,膜外+,快反应细胞,vmax,Cl-,K+,南京医科大学药理教研室 汪红仪,慢反应细胞,0,2,3,4,0,-40,-80,窦房结,南京医科大学药理教研室 汪红仪,3.膜反应性 膜电位水平与其所激发的AP 0相上升最大速率(Vmax)之间的关系 决定传导速度的重要因素 4.有效不应期（effective refractory period,ERP） 从除极到引起细胞对刺激发生可扩布AP的时间间隔 膜电位需恢复到-60-50mV,南京医科大学药理教研室 汪红仪,心律失常发生的电生理学机制,（一）冲动形成异常
3、 1自律性异常 异位起搏点自律性增加 4相自动除极加快 K+外流减少 最大舒张电位减小 失K+ 阈电位增大,南京医科大学药理教研室 汪红仪,2后除极与触发活动 后除极 A.早后除极 ( early afterdepolarization,EAD) 2或3相 Ca2+内流增多 B.迟后除极 ( delayed afterdepolarization,DAD) 4相 Ca2+过多诱发Na+短暂内流 触发活动（triggered activity）,一个AP中继0相除极后所发生的除极,后除极引起的异常冲动发放,南京医科大学药理教研室 汪红仪,A 早后除极与触发活动 B 迟后除极与触发活动,0,70/
4、min,80/min,A,B,南京医科大学药理教研室 汪红仪,（二）冲动传导异常 1折返激动 （reentry） 冲动经曲折的环行通路折回原处并再次激动而反复运行的现象,南京医科大学药理教研室 汪红仪,1正常冲动传导 单向阻滞和折返,C,B,A,C,B,A,南京医科大学药理教研室 汪红仪,折返激动形成条件 A.解剖学及生理学上具有环行通路 B.单向传导阻滞 C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外,南京医科大学药理教研室 汪红仪,类型： 单次折返 早博 多次折返 阵发性室上性或室性心动过速 单个微折返同时发生 心房或心室扑动、颤动,南京医科大学药理教研室 汪红仪,抗心律失常药基本药理作用,（
5、一）降低自律性 （二）减少后除极与触发活动 （三）改变膜反应性而改变传导性 （四）改变ERP及APD终止及防止折返,南京医科大学药理教研室 汪红仪,（一）降低自律性 1.抑制快反应Cell 4相Na+内流 抑制慢反应Cell 4相Ca2+内流 2.促进K+外流增加最大舒张电位 3.延长APD,南京医科大学药理教研室 汪红仪,（二）减少后除极与触发活动 1.减少早后除极 钙拮抗药 2.减少迟后除极 减少细胞内钙的蓄积 钙拮抗药 抑制一过性钠内流 钠通道阻滞药,南京医科大学药理教研室 汪红仪,（三）改变膜反应性而改变传导性 1.增强膜反应性 加快传导，取消单向阻滞 促K+外流药：苯妥英钠 2.减弱
6、膜反应性 减慢传导，变单向阻滞成双向阻滞 抑Na+内流药：奎尼丁,南京医科大学药理教研室 汪红仪,（四）改变ERP及APD，终止及防止折返 1绝对延长ERP：奎尼丁 ERP/APD:同时延长 2相对延长ERP：利多卡因类 ERP/APD:同时缩短 3使邻近细胞不均一的ERP趋向均一,南京医科大学药理教研室 汪红仪,（四）阻滞钙通道,作用机制 及分类,二、类受体阻断药 代表药：普萘洛尔,三、类钾通道阻滞药 代表药：胺碘酮,四、类钙拮抗药 代表药：维拉帕米,一、类钠通道阻滞药 1.A类 适度阻滞：奎尼丁等 2.B类 轻度阻滞：利多卡因 3.C类 明显阻滞：氟卡尼、 普罗帕酮,（一）阻滞钠通道,（二
7、）阻断心脏受体,（三）延长复极过程 APD及ERP,南京医科大学药理教研室 汪红仪,常用抗心律失常药,一、A类药适度阻滞钠通道 适度减少除极时Na+内流 降低0相Vmax 延长复极过程，以延长ERP更显著,南京医科大学药理教研室 汪红仪,奎尼丁（quinidine） 药理作用 浦肯野纤维 /工作肌 1降低自律性 减少Na+内流 2减慢传导速度 降低0相Vmax 抗胆碱作用 3延长不应期 减少K+外流 延长ERP和APD 4对植物神经的影响 抗M胆碱受体和抗受体 5.对心电图,南京医科大学药理教研室 汪红仪,临床应用 广谱 最重要的转律药 转律前:+强心苷减慢心室频率 转律后:维持窦性节律,南京
8、医科大学药理教研室 汪红仪,不良反应 1.金鸡纳反应 胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振 中枢神经系统：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥及谵妄 2.过敏反应：血管神经性水肿、血小板减少等 3.心血管毒性：低血压、室内传导阻滞 4.奎尼丁晕厥：iv异丙肾上腺素、乳酸钠 血K+,南京医科大学药理教研室 汪红仪,普鲁卡因胺（procainamide） 药理作用特点： 对心肌的直接作用奎尼丁,南京医科大学药理教研室 汪红仪,B类药轻度阻滞钠通道药,轻度阻滞钠通道 轻度降低0相Vmax 抑制4相Na+内流 促K+外流，缩短复极过程，以缩短APD更显著,降低自律性,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利多
9、卡因lidocaine 药理作用 作用于希-浦系统 抑制Na+内流，促进K+外流 1.降低自律性 浦肯野纤维 2.传导速度 细胞外高K+时减慢传导 3.缩短不应期 相对延长ERP,南京医科大学药理教研室 汪红仪,临床应用 窄谱：室性心律失常 首选药：急性心梗致室性心律失常 强心苷、外科手术引起的室性心律失常 特别适用于危急病例,南京医科大学药理教研室 汪红仪,苯妥英钠（phenytoin sodium） 仅作用于希-浦系统 对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞 加快强心苷中毒后0期去极化 首选药：强心苷中毒所致心律失常,南京医科大学药理教研室 汪红仪,美西律（mexiletine 慢心律） 与利多卡
10、因相似 口服维持利多卡因疗效 妥卡尼（tocainide） 口服 用于强心苷中毒和心梗引起的室性心律失常 苯妥英钠,南京医科大学药理教研室 汪红仪,（三）C类药物重度阻滞钠通道 明显阻滞钠通道 显著降低0相Vmax 减慢传导速度明显 对复极过程影响很少,南京医科大学药理教研室 汪红仪,普罗帕酮（propafenone,心律平） 明显降低自律性，减慢传导奎尼丁 延长APD、ERP延长ERP 临床应用 限用于危及生命的心律失常,南京医科大学药理教研室 汪红仪,二、类药肾上腺素受体阻断药 阻断受体 阻Na+内流 缩短复极过程,南京医科大学药理教研室 汪红仪,普萘洛尔 药理作用 1降低自律性 明显降低
11、儿茶酚胺所致的迟后除极幅度 2传导速度 血药浓度 100ng/kg，明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度 3. 不应期 对房室结ERP有明显的延长作用 作用基础：1、3,南京医科大学药理教研室 汪红仪,临床应用 与交感神经兴奋有关的各种心律失常 室上性心律失常： 房颤、房扑及阵发性室上性心动过速 与强心苷合用以控制心室率 由焦虑或甲亢等引发的室性心律失常 不良反应 致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭 影响脂代谢和糖代谢 反跳,南京医科大学药理教研室 汪红仪,三、III类药延长APD的药物 选择性地延长APD，主要延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维细胞的APD和ERP，较少影响传导速度,南京医科
12、大学药理教研室 汪红仪,胺碘酮（amiodarone） 药理作用 1自律性 阻滞Na+、K+、Ca2+通道及拮抗受体 2传导速度 减慢房室结和浦肯野纤维 3. 不应期 明显 阻滞Na+、K+、Ca2+通道,南京医科大学药理教研室 汪红仪,临床应用 各种室上性和室性心律失常 预激综合征 不良反应 窦性心动过缓 甲亢或低下 引起肝炎 震颤及皮肤对光敏感，局部灰蓝色 引起间质性肺炎，形成肺纤维化,南京医科大学药理教研室 汪红仪,索他洛尔（sotalol） 选择性阻断Ikr，强效受体阻断药 降低自律性，减慢房室结传导：阻断受体 明显延长APD及ERP：阻断Ikr,南京医科大学药理教研室 汪红仪,四、类
13、药 钙拮抗药 阻滞钙通道 抑制依赖于Ca2+的动作电位 减慢房室结的传导速度,南京医科大学药理教研室 汪红仪,维拉帕米 1自律性 2传导速度 窦房结和房室结 3. 不应期 延长慢反应动作电位的ERP，延长其恢复开放所需时间 4. 抗受体及扩张动脉,南京医科大学药理教研室 汪红仪,临床应用 首选药物：静注治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速 尤其是伴高血压、冠心病者 药物相互作用 不与受体阻断药合用 与地高辛合用增加其血药浓度,南京医科大学药理教研室 汪红仪,快速型心律失常的药物选用 1窦性心动过速：受体阻断药或维拉帕米 2房颤或房扑： 转律用奎尼丁，预防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。 3房早：普萘洛尔 4阵发性室上性心动过速：维拉帕米 5室早：普鲁卡因胺、丙吡胺、急性心梗宜用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠 6阵发室性心动过速：利多卡因 7室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺,