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1、连续性肾脏替代治疗 (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) San Diego 1995年，召开 第一届国际CRRT会 议，此后每年召开 一次 CRRT 采用任何一种替代 受损的肾功能而进行的 每天持续24h或接近24h 的一种长时间连续的体 外血液净化治疗技术 主要内容 lCRRT的基础知识 lCRRT的临床应用 CRRT基础知识 lCRRT的特点 lCRRT的模式与原理 lCRRT的设备特点 lCRRT的操作要求 CRRT的特点 溶质清除：对中、大分子溶质清除效果较好 容量控制：缓慢超滤，血流动力学稳定 电解质紊乱：缓慢纠正、稳定 酸碱失衡
2、：缓慢纠正、稳定 清除水分：缓慢有效 CRRT的特点 营养补充：充分 膜材料：生物相容性好、通透性高 置换液：个体化 维持内环境：稳定 维持肾灌注量，促进肾功能恢复 专用设备，持续治疗时间长 l 有效维护“内环境平衡” l 血流动力学稳定 l 溶质清除率高 l 营养支持 l 降低氧耗 l 清除炎性介质及重建机体免疫内稳状态 CRRT强大的治疗作用 连续24h以上 单位时间超滤量减少血液动力学稳定 采用对流方式 不影响循环血液的渗透压 利于清除大分子物质 采用高效滤器 清除炎性介质 调节机体内皮和 免疫功能 危 重 患 者 的 抢 救 CRRT的特点 需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效； 滤过
3、可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难 以建 立每种药物的应用指南； 费用较高； 可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓 塞等。 CRRT的缺点 主要内容 lCRRT的特点 lCRRT的模式与原理 lCRRT的设备特点 lCRRT的操作要求 CRRT主要治疗模式 MODALITIES AVAILABLE TODAY FOR CRRT SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200 透析液流量（ml/min） 1020
4、 1020 清除率（ml/min） 有限 1236 1436 2040 超滤率（ml/min） 25 10 24 812 中分子清除力 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量 置换液 无 需要 无 需要 溶质转运方式 无 对流为主 弥散 对流弥散 有效性 清除液体 清除中小分子 清除小分子 清除中小分子 常用的治疗模式 l缓慢连续超滤 l动脉静脉或静脉静脉 l缓慢对流 l超滤率10ml/min(14- 24L/d) l需要血泵（流量=50-150ml/min） l需要超滤泵 l需要置换液泵（10-30ml/min） l需要透析液泵（10-30ml/min） CVVHDF 基本原理 弥散
5、和对流-溶质清除多，超滤量大 CVVHDF适应证 有高分解代谢患者 CPFA 连续性血浆滤过吸附 血浆滤过器 血浆吸附 器 血滤器 血流量 100200ml/min 血浆流量20ml/min 透析液30ml/min 基本原理 吸 附 CPFA适应证 全身性炎症 反应综合征 重症脓毒症 Hybrid CRRT 血液灌流器 血滤器 透析 +UF Blood 杂合式CRRT 采用持续、低效、延长时间 的日间血液透析或多种血液 净化模式的联合 基本原理 弥散 对流超滤吸附+ 主要内容 lCRRT的特点 lCRRT的模式与原理 lCRRT的设备特点 lCRRT的操作要求 人性化的界面操控系统 高能的泵动
6、力系统 精密的液体平衡系统 强大的滤器清除系统 主要内容 lCRRT的特点 lCRRT的模式与原理 lCRRT的设备特点 lCRRT的操作要求 血管通路 CRRT时血管通路的建立 1.良好的血管通路 提供充足的血流 (IHD 200-300ml/min，CRRT 150-200ml/min) 中等的压力差（低阻力） 持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞） 血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄) 颈静脉：操作简单、并发症少、不适合气 管切开病人使用 锁骨下静脉：置管技术要求高、易出现并 发症 股静脉：操作简单血流量充分并发症少适 用于气管切开病人 2.导管并发症 出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管
7、损伤 血栓 感染 CRRT机器 1.置换液分类 （1）乳酸盐缓冲液配方： 优点：性质稳定，可以较长时间存储。 缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人 ，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人， 如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。 （2）碳酸盐缓冲液配方： 优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少 ，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。 缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。 CRRT的置换液配置 2.置换液来源 （1 1）成品药液：）成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6 6个月）。个月）。
8、 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中 毒的的患者。毒的的患者。 （2）自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染 ；国家政策限制。；国家政策限制。 置换液的处方 南京军区总医院的改良配方 A液：NS:3000ml 5%GS:170ml 注射用水：820ml 25%Mgso4:3.2ml 10%KCL示病人的情况，用时在加入 B液：5%碳酸氢钠250ml。以
9、上2组液体不同通道同步输入，B 液不加入A液中，以免离子沉淀。 原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据 临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生 化指标监测结果进行动态调整。 合适的抗凝技术 1.抗凝目的与凝血状态评估 抗凝目的： 维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施，预防 因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。 凝血状态评估： CRRT前应常规检查血小板数量(Plt)、血浆抗凝血酶 (AT)活性、血浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原 时间(PT)、国际标准化比值(INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原 (FIB)定量等凝血指标来正
10、确评估患者的凝血状态。 2.抗凝方案 （1 1）临床上没有出血性疾病的发生和风险，血浆抗凝血 酶(AT) 活性50%以上，血小板数量(Plt)、血浆部分活化 凝血酶原时间 (APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值 (INR)、D-双聚体以及纤维蛋白原(FIB)定量正常患者。 选择普通肝素作为抗凝药物，首剂量2040u/kg体重，追 加剂量515u/h/kg体重。可引起出血和血小板减少，监测 APTT/ACT。 （2）临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶 (AT)活性在50%以上，血小板数量基本正常(Plt)；但血 浆部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际 标
11、准化比值(INR)轻度延长具有潜在出血风险的患者。 选择低分子肝素作为抗凝药物，6080IU/kg体重静脉注 射，每46小时追加30-40IU/Kg静脉注射，随CRRT时间的延 长而减少追加剂量。可引起出血，监测抗Xa活性。 （3）临床上存在明显出血性疾病或出血倾向：如进行性出 血、48h内大出血史、24h内手术史或血小板计数 (Plt)60s、 国际标准化比值(INR)2和凝血酶原时间明显延长的患者。 阿加曲班（Argatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，一般 首剂250ug/kg，追加剂量2ug/min/kg，或1-2ug/min/kg持续滤 器前输注，CRRT结束前20分钟停止追加。
12、 局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液， 依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。4%枸橼酸钠180ml/h滤器前 持续输注，控制滤器后游离钙离子浓度0.250.35mmol/L；静 脉端给予氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0- 1.35mmol/L，直至血液净化治疗结束。 抗凝方案（3） 无抗凝策略: CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管 路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用 抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(31.5mmol/L 代谢性酸中毒 ： pH 6.5mmol/L或血钾为 5.56.5mmol/L，伴有高钾血 症的心电图
13、改变 容量超负荷：容量超负荷而利 尿剂治疗无效，特别是合并肺 水肿时 少尿：12h尿量155 mmol/L或 160mmol/L）16 高钾血症（6.5mmol/L） CRRT非肾领域应用指征 重度酸中毒（PH7.1） 高热、中暑 17 18 19 急慢性肝功能衰竭20 肝移植围手术期处理 21 CRRT非肾领域应用指征 肝肾综合征 22 甲亢危象 23 难治性红斑狼疮 24 CRRT非肾领域应用指征 类风湿性关节炎 25 重症药疹 26 清除毒素 溶血性贫血 横纹肌溶解 肝肾功能损害 溶血毒肽、磷脂酶A、 透明质酸、多肽等 血液灌流 持续清除毒素、水份， 纠 正高钾、 维持内环境稳定 、 改
14、善营养、清除炎性介 质 CRRT 溶血性贫血、横纹肌溶解 肝肾功能损害 治 疗顽固性心衰 C R R T 缓慢连续性 超滤 血流动力学 稳定 清除细胞因 子和神经体 液介质 治 疗 ARDS 纠正肺水肿 清除炎症介质 调整水电解 质酸碱平衡 降低氧耗 C R R T HP CRRT 先采用血液灌流迅速降低血药浓度 再采用CVVH持续不断清除毒物，避免血药浓度反跳 ，并能纠正机体同时存在的多种内环境紊乱 序贯性血液净化治疗急性中毒 重 症 药 疹 也称中毒性表皮坏死松解症 是一种威胁生命的皮肤病 死亡率达61% 表皮大片脱落 留下广泛的裸露区域 最常发生于成人 快速及持续 清除体内 残余药物 治
15、疗重症药疹 清除炎性介质 纠正内环境 紊乱 营养支持 C R R T 总 结 CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具 有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中 的危重病人。 CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学 不稳定的患者。 CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、 全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综 合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中 毒等危重症。 CRRT作为一种多器官功能支持治疗技术已经在危重病救治 中显示出其独特疗效，当单一的器官支持治疗不能满足临床 救治需要时，CRRT通过对机体内环境的多渠道干预，支持重 要脏器功能，能显著缓解患者的临床症状，改善预后。 CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学 而言，是一项不亚于机械通气、营养支持等的革命性技术 。 CRRT并发症少，方便管理。