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1、,IABP的临床应用, Datascope Corp. 2001,IABP工作原理,心脏舒张期: IAB 充气,舒张压升高，冠状动脉灌注增加,心脏收缩期： IAB 放气,减少心脏做功（最大）15 减少心脏氧耗 增加心输出量,氧耗,供应,需求,IAB 充气,IAB 放气,=,IABP的作用原理,IABP的工作原理,IABP充气，按心脏舒张末期容量150ml计算，EF50，每搏量约75ml，充气40ml，增加70二级泵在工作。 相当于在主动脉内多了一个舒张期的泵在二次工作，导致舒张压提高，冠状动脉的血供增加。 I ABP放气，减少了左心收缩面对的后负荷，心脏做功减少，心肌氧耗减少（最大可增加152
2、0心脏做功）,左室压 Systolic End - Diastolic,左室的做功 Volume Stroke Work Wall Tension,血流 Coronary Blood Flow Cardiac Output Renal Blood Flow,主动脉压力 Systolic Diastolic,Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373,IABP的作用原理,心功能 Afterload Preload,左、右心对于IABP依赖,左心室壁厚，冠状动脉垂直到达心内膜，心
3、内膜下的血供几乎完全依赖于舒张期供血；舒张压提高明显增加左心室的血供。 右心室壁薄，收缩、舒张期均可供血，对舒张压依赖明显低于左心。 IABP在心脏收缩期的放气，减少左心室的后负荷、左心收缩时起到抽吸作用，对左心产生明显支持，而对于右心支持作用有限。 IABP对于左心的支持作用远远大于右心。,A = One complete cardiac cycle B = Unassisted aortic end diastolic pressure C = Unassisted systolic pressure D = Diastolic Augmentation E = Reduced aorti
4、c end diastolic pressure F = Reduced systolic pressure,IABP期间动脉波形的变化,IABP的适应症,各种原因的冠状动脉供血不足，且导致了后果： 心功能低下（尤其是左心功能不全） 各种恶性心律失常 手术后的桥血管供血不足 术前支持，为使患者有更好些的心功能去进行外科、或PTCA手术、或进行心脏移植的桥梁。 PTCA术中的保护,IABP对于瓣膜病的作用,IABP放气，主动脉内压力突然减低，心脏收缩期的后负荷减低，从而减少左室做功（最大15）。 对右室的作用非常有限（右室灌注收缩、舒张期不像左室对舒张压的依赖，球囊放气的作用仅仅限于左室） 瓣膜
5、病：冠脉灌注正常，IABP的增加冠状动脉血供的作用非常有限；应用IABP效果不佳，IABP支持仅仅达到15的心脏辅助（起了其两个主要作用的一个）,主动脉压力波形,R,P,Q,S,T,心电图,出发点,血压,动脉压切迹,球囊工作期,心电图及血压波形,放气时相调节的意义,放气过早：被IABP提高的舒张压提前结束，舒张期增加冠状动脉灌注的作用将减少，但是心脏的射血的后负荷将更低一些（在一定的范围内）。 放气延迟：心脏开始收缩时，主动脉内仍然为较高压力，当心脏收缩到一定时候，主动脉内的压力才开始下降，心脏收缩早期面对更高后负荷，对心脏的直接支持作用将减少；但明显延长舒张期反搏压，增加冠状动脉的灌注。 心
6、率快，来不及充气患者，舒张期的时间明显缩短，延迟放气的时限，从而保证舒张期反搏压更长，此特别适用于心里快的冠心病患者。,IABP（心电）充放气调节,充气：机器自动检测R波，分析心动周期，连续计算约1632个周期，扣除机器的反应时间，检测到R波的时间（26ms），计算机器充气时间。不允许进行调节（厂家保密）。 放气：机器检测心动周期，扣除机器反应时间，检测下一个R波时间自动调节。 但允许人工调节，目前放气的时尚有争论：主动脉瓣开启时就已经放气结束，这时左心面对最低的后负荷 或主动脉瓣开启时，开始放气，而逐步起到一个抽吸作用，后者，舒张期的压力更高些，适合于心率快的患者。,IABP的操作步骤,AV
7、SEQ01.DAT,时相错位 - 充气过早,时相错位 - 充气过晚,时相错位 - 放气过早,时相错位 - 放气过晚,IABP压力触发调节,自动调节：机器自动根据收缩舒张压差的3850如（120-80）38501420mmHg，98系列50，而CS100系列38。 手动调节：714mmHg的压差，作为下一个心动周期的开始。 过于敏感，增加误操作，不足将导致失去波动机会。,IABP的观察和撤离,双下肢血运情况（颜色、温度、湿度、足背动脉搏动），每小时详细记录， 撤离IABP时，放空气囊，右手拔出IABP插管，左手拇指以一个沙球压在IABP插管的内孔，但不要压死，待全部插管拔出后12秒，让血液少量随
8、导管喷出，防止导管插管处的血栓留置在血管内， 半小时后纱布加压包扎固定，稳定以后24小时，注意包扎过紧可造成下肢血运障碍。,IABP的抗凝,维持ACT150200秒，肝素用量为0.5mg/公斤，46小时一次，以ACT为准，因为每人对肝素反应不同。 低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要监测出凝血。 目前IABP质量明显提高，肝素应用已经不像过去严格,IABP管道位置的确定,常规行床旁X片检查确定IABP的位置。 正确位置：导管尖端在降主动脉起始处约1cm处（在左锁骨下动脉远端至膈肌水平以上，不能低于肾动脉水平）。 根据X片进行调整，像调整飘浮导管一样，直接送IABP导管，并进行体外的位置。,A
9、rterial Pressure,Balloon Pump Console, Datascope Corp.,反搏治疗后的变化,冠脉灌注量增加 搏出量增加（EF） 心脏做功减少、氧耗降低 心肌张力下降 全身重要器官灌注增加（尿量）,IABP在各种疾病的应用比例,PTCA后血流动力学支持 (20.6%) 心源性休克 (18.8%) 体外循环脱机 (16.1%) 高风险病人术前辅助 (13.0%) 顽固不稳定性心绞痛 (12.3%) 顽固性心功能衰竭(6.5%) AMI后的心脏结构性并发症 (5.5%),常见适应症,接近心梗 缺血相关的难治性室性心律失常 心肌顿挫 转用其他心脏辅助装置的过渡措施,
10、IABC用于心源性休克的治疗,Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.,高风险OPCAB术前IABC支持的适应症,左主干狭窄 80 % 和右冠近端狭窄 心室功能减退EF 35% 心脏扩大 再手术 AMI后早期 7 days 慢性肺肾疾病,高风险PTCA术中选择性和临时应用IABC支持的研究,Briguori, et al. Am Heart J 2003; 145:700-7,高风险PCI中IABC支持的原则,LVEF下降的病人(
11、LVEF40%) 左主干病变伴中度以上左心排量降低 AMI后左室充盈压过高或病变范围广泛 PCI术后突然或晚期发生血管闭塞 PCI失败转手术前的临时支持,Briguori, et al. Am Heart J 2003; 145:700-7,禁忌症,主动脉瓣关闭不全 主动脉病变 与动脉穿刺相关的其它禁忌症,常见并发症,下肢缺血 穿刺部位渗血 血小板减少 球囊导管不动导致血栓形成 球囊破损 感染 主动脉撕裂,开机操作步骤,穿刺 打开电源、气瓶 连接心电图、血压、充气管道 确认充放气控制滑块位于中间 按ASIST/STANDBY键开始自动充气和反搏工作 微调充放气时相使波形满意,重点关注,球囊导管
12、位置 触发信号选择 时相控制 血压评价 辅助频率 并发症观察,50,cc,40,34,25,cc,cc,cc, 183 cm,163 - 183 cm,152 - 163 cm,152 cm,常见报警,触发丢失 重新布置电极，选择其他导联。 导管打折 调整导管位置 血压波形低平 冲洗中央腔，重新调零。,特点,适应快速心率 自动辨认室早、二联率、三联率 自动适应房颤 自动适应心率的快速变化 可用于儿科病人,心脏辅助装置的比较,IABP：方便操作、费用低、有非常多的临床应用经验。最佳适应症：冠状动脉供血障碍的各种并发症，效果肯定。但对于瓣膜病的支持非常有限，对于右心功能不全的支持也非常有限。 心脏辅助：对于瓣膜病、手术的一过性的心功能障碍、包括冠心病的支均有效。但费用高，单纯一个心室的支持效果不佳，最好需要双心室同时支持，BVS 明显优于Medos ECMO：能够同时进行心肺辅助，比心脏辅助简单。只能提供部分的心功能支持。需要抗凝。,结论,缩短手术时间 减少药物用量 缩短ICU监护时间 降低住院费用 降低医院内死亡率,Thanks,