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1、PCI围手术期药物治疗,术前使用的药物 术中应用的药物 为预防急性闭塞（Acute Rupture）及亚急性血栓形成（Subacute Thrombosis）需特别强调的相关药物 术后为预防再狭窄所用药 对合并疾病或并发症时的治疗用药,PCI术前用药,常规：术前3天起服用阿司匹林100mg300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd 次日手术：术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，次晨服阿司匹林100mg 300mg和氯吡格雷75mg AMI需直接PCI：立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg600mg 如正使用低分子肝素（LMWH），术晨暂停用，以方便术中肝素量的准确使用,PCI术前用
2、药,对症使用： 降压药物 镇静药物 抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂， -受体阻断剂等 他汀类调脂药物 口服二甲双胍的糖尿病患者，应在PCI前48h停用，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒,其他术前用药,PCI术中用药,PCI术中用药,PCI术中须肝素化，一般肝素用量为100IUKg体重 操作时间超过1 h者，需追加10002000IU 必要时：I.C硝酸甘油100ug 200ug，或舌下含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油12mg 甚至：吗啡2.5mg5mg，I.H,抗缓慢或快速型心律失常措施 血栓形成时可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+ VD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.C
3、出现无复流时，使用硝普钠100ug200 ug，I.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油 纠正低血压,PCI术后用药,PCI术后药物治疗,抗血小板药物：PCI术后最为至关重要的药物 双联抗血小板治疗：长时用阿司匹林+氯吡格雷已经成为药物支架术后患者安全的重要保证 抗心绞痛药物：硝酸酯类 、-受体阻断剂 、CCB等 防止再狭窄药物：须长期使用调脂药物、ACEI或ARB、CCB 补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳,支架内血栓概念,急性：支架内血栓发生于术后24小时内 亚急性：发生于术后130天内 晚期：发生于术后30天1年以内 迟发性：发生于术后1年以上 随着DES越来越广泛应用于临床实践，迟
4、发性支架内血栓引起了人们的广泛担忧,支架内血栓发生的可能原因,临床特点 病变特点 介入操作因素 支架本身及涂层影响因素 过早停用双重抗血小板药物 肾功能不全 分叉病变主、分支血管置入支架 糖尿病 左心室功能不全,独立预测危险因素,与支架内血栓的发生可能有关的因素,高龄 ACS AMI 严重钙化病变 慢性完全闭塞性病变（CTO） 多支病变 支架总长度 支架数量等,支架内血栓发生的可能原因,血栓形成增加PCI的风险,支架内血栓是PCI治疗中最主要的死亡原因 增加远端栓塞风险(Embolism) 慢血流和无血流(Slow-flow or No flow) 急性支架内血栓闭塞(Acute occlus
5、ion) 围手术期 MI、死亡,抗血小板药物 抗凝药物 抗纤维蛋白药物,抗栓药物,抗血小板药物,抗血小板药物作用部位,胶原，凝血酶，ADP 剪切应力 R ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y12 Activation TP-R GPIIb/IIIa 纤维蛋白结合血小板聚集,Clopidogrel,Abciximab,Fibanes,Aspirin,常用抗血小板药物,阿斯匹林（ASA） 噻氯吡啶（ Dicropiding，Ticlid） 氯吡格雷（ Clopidogrel， Plavix） 血小板糖蛋白IIb/IIIa （GPIIb/IIIa）受体拮抗剂,PCI 抗血小板治疗基础 单独应用不
6、足以充分抗栓 副反应：胃肠道出血、皮疹 ASA 抵抗：发生率 19.2%(?)，使 MI 危险性升高,Chen WH. Am Coll Cardiol, 2004, 43: 1122 - 1126,阿司匹林 (ASA),氯吡格雷 (Clopidogrel, Plavix),氯吡格雷 ASA 成为 PCI 的常规用药 PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急性和亚急性血栓形成 PCI 术后长期氯吡格雷(75mg,QD)治疗可显著降低 MACE、再次PCI 和 CABG Pravix负荷剂量(300-600mg), 2h内起作用(Ticlid治疗3天后作用达高峰) 氯比格雷抵抗发生率为 4
7、.811.4%,DES后何时停用抗血小板药物,一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小板治疗即无限期使用，特别是那些危险因素较多、病变复杂的患者 美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已要求接受DES治疗的患者术后应用抗血小板药物至少1年，或无限期使用,GP b/a受体拮抗剂,第一个GPIIb/IIIa受体抑制剂是可静脉给药的单克隆抗体阿昔单抗(Abciximab) 临床常用的GPIIIb/IIIa受体拮抗剂还有Eptifibatide(Integrilin)和Tirofiban (替罗非班) 许多新型GPIIb/IIIa受体拮抗剂不断问世，如Lamifiban，Xemilafiban和Orbof
8、iban等 口服的剂型也已出现,抗凝药物,肝素(UFH)和低分子肝素(LMWHs),LMWHs因为可起到UFH的作用，且不用监测，现在更加广泛应用于AMI、UAP和PCI术前后 5000IU，I.H，q12d ，714d 戊糖的作用则更加优异,OASIS-5的研究结果证明戊糖可以起到LMWHs的作用,而出血并发症更少,凝血瀑布,IXa,Va,II,新抗凝药,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,纤维蛋白溶解药物,纤维蛋白溶解药物,只有STEMI患者才需要进行溶栓治疗 临床上广泛应用于AMI、缺血性卒中及动静脉系统血栓形成的治疗。 早已有国际国内大量临床试验确定AMI溶栓治疗的地位 尚无证据认为在PCI术中术后相关血栓的治疗中是否应该应用溶栓药物,抗心绞痛药物,硝酸酯类,硝酸甘油：含服起效快(1-2min)，作用持续短(30min) ,V.D 二硝酸异山梨酯：含、口服，V.D 5-单硝酸异山梨酯：口服,受体阻断剂,普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类: 非洛地平 氨氯地平 硝苯地平 苯硫氮卓类: 地尔硫卓,预防再狭窄药物,预防再狭窄,调脂药物：他汀类 ACEI或ARB CCB,谢 谢 !,