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1、Case 1,What is wrong with this case?,Why not CABG for this LM+three vessel disease Why transfemoral: LM PCI Why not complete revascularization?,Baseline characteristics,73 yrs, male Stable agina pecteris for over 10 years Essential hypertension intermittent claudication,What happened during PCI proc
2、edure?,因挠动脉迂曲导致挠动脉入径失败 进入股动脉穿刺成功后，鞘管无法进入髂动脉 重新穿刺，泥鳅导丝进入腹主动脉，用长鞘成功 介入过程中，患者血压下降，面色苍白，打哈欠 经推注多巴胺，维持600ug/min静滴，血压维持，但患者腰痛，刺激性排便，呕吐,What happened after PCI procedure?,多巴胺800ug/min，患者从导管室转运到CCU 建立中心静脉通道 急查血常规：Hg：12g（术前13g） 快速补液，床旁超声：心包无异常 局部穿刺处无异常 2小时后，血压持续降低，反复多巴胺推注 急查血常规：Hg：8g 快速配血,What happened after
3、 that?,患者腹背痛，腹涨 持续低血压，出现低血压休克 超声发现腹膜后血肿 外科以未明确出现点为由，拒绝手术 患者剧烈腹涨，肠麻痹，膈肌上抬，呼吸困难 血常规汇报：Hg5g/dl PCI术后4小时，突然意识丧失，心肺复苏失败，死亡,What lesson we learned from this case?,股动脉穿刺不顺利，是否应用泥鳅导丝？ 支架置入之前发现低血压是否应明确原因，暂停PCI？ 患者已经出现低血压，是否应寻找原因，包括局部穿刺处造影？ 患者已经出现低血压，是否能根据第一次血常规汇报排除出血？ 外科是我们的救星吗？,回顾4年内另2例腹膜后血肿死亡病例,均为老年患者 合并高血
4、压，糖尿病，外周血管病变 均为手术当天发现失血表现，经CT证实腹膜后血肿，一例当天晚上死于CCU，一例已经纠正失血，3天后死亡 患者早期表现腰背痛，肠鸣音亢进 患者死亡前均表现为剧烈腹涨，肠麻痹，由于膈肌上抬，出现严重呼吸困难，不能平卧 外科均以不明确出血口为由，拒绝手术,腹膜后血肿的原因和诱因,直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁 易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行,临床表现,失血 早期血色素下降不明显 腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐 早期肠鸣音亢进 晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重呼吸困难,腹膜后血肿的预防,穿刺前最好明确局
5、部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等） 穿刺点避免偏上，避免穿透后壁 股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行,腹膜后血肿的处理,如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位 如未行PCI，应与鱼精蛋白中和肝素，可穿刺另侧股动脉，用球囊进行封堵 如已行PCI，也可酌情鱼精蛋白中和肝素，行对侧穿刺，球囊封堵出血口 及早发现是关键，如怀疑，应尽早开通深静脉通路，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽 切不要把希望寄托在外科上，积极自救是唯一可以信赖的选择,介入操作处处有风险，出现并发症有时不可避免，但最可怕的是我们对并发症的缺乏认识和不够重视！ 出现致命并发症缺乏认识会令人遗憾，但认识到而处理不及时会令人终生遗憾！,谢谢！,