《三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用-PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三联抗血小板治疗在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的应用-PPT文档.ppt（37页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤 急性冠脉综合症 (ACS) ST段抬高ACS ST段抬高AMI 非ST段抬高ACS 非ST段抬高AMI 不稳定心绞痛 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 未阻未阻 塞的塞的 管腔管腔 栓子栓子 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies 非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 在过去的20年里，抗血小板药物在 NSTE- ACS治疗中的重要作用已经得到充 分证实。 抗血小板药物主要有
2、三类： 阿司匹林 噻吩吡啶类 血小板糖蛋白（GP）b/IIIa受体拮抗剂 抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板 5-羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GP IIb/IIIa 拮抗剂 抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁,西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物 沙雷格酯 抗血小板治疗的效果： 抗血小板研究协作组 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. 0 0.5 1.0 1.5
3、2.0 利于抗血小板治疗 不利于抗血小板治疗 22 213.210.7所有试验 25 214.811.7所有（除外急性卒中） 26 310.28.0其他高危因素 11 39.18.2急性卒中 22 421.417.8既往卒中/TIA 30 414.210.4急性心梗 25 417.013.5既往心梗 机会降低, %对照组, % 抗血小板 治疗,%分类 阿司匹林二级预防对各种心血管疾病均有效 *荟萃分析287项随机临床对照研究, 超过300000研究人群，超过2/3为 阿司匹林 P.0001 ESC、ACC/AHA、中国指南均建议： 在所有NSTE-ACS病人的治疗中采用二联 抗血小板治疗（阿司
4、匹林+氯吡格雷）。 阿司匹林需要与其他抗血小板药 联合应用的情况 阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议 中国专家共识 非ST段抬高的ACS u不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。 u阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75- 150mg/d）长期应用。 u氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者建议服用 912月； u介入治疗必要时应用血小板GPb/a受体拮抗剂静滴。 u对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗 。 阿司匹林+氯吡格雷 使ACS,PCI患者获益增加 试验 人群 n 时间 RR CURE ACS with
5、out STEMI 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9) PCI-CURE PCI+CURE 2658 9m 0.7(0.5-0.97) CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97) COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86- 0.97) 10. 5 利于双重 抗血小板 利于单一 抗血小板 C Clopidogrel in lopidogrel in U Unstable angina to preventnstable angina to prevent R Recurrent ecurrent E Eve
6、nts (CURE) main efficacy resultsvents (CURE) main efficacy results The CURE Investigators. N Engl J Med 2001;345(7):494-502 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 101011111212 Months of follow-upMonths of follow-up With addition of clopidogrel: 20% relative risk reduction; 2.1% absolute risk reduct
7、ion p = 0.00009 n = 12,562 Standard therapy, including aspirin Clopidogrel + standard therapy, including aspirin % of patients with recurrent % of patients with recurrent ischaemic event (cardiovascular death, MI or stroke) 0 0 1010 1414 1212 4 4 8 8 6 6 2 2 GPb/IIIa受体抑制剂对NSTE-ACS二联 治疗结果荟萃分析证实： l死亡和
8、心梗发生率在30天的时候明显降低 （ OR0.91 95%CI 0.84-0.98） l显著的危险降低见于小分子量的替罗非班 和依替巴肽（而不是阿昔单抗） l受益的人群为肌钙蛋白升高的患者、进行 PCI的患者和糖尿病患者 ACS 者联合应用GP IIb/IIIa受体拮 抗剂可降低死亡风险 PARAGON 2 2282 拉米非班 6m 0.55-0.97 0.025 PURSUIT3 10948 埃替非巴肽 30d 0.60-0.90 0.0025 GUSTOIV-ACS5 7800 阿昔单抗 12m 0.86-1.29 NS SYMPHONY 4* 9233 西拉非班 30d 0.87-1.2
9、1 NS PRISM-PLUS1 1915 替罗非班 7d 0.15-0.62 0.006 试验 n 试验药物 时间 95%CI P 主要终点事件：全因死亡、急性心梗 *SYMPHONY研究：西拉非班与阿司匹林的比较 PCI PCI 者联合应用者联合应用GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受受 体拮抗剂降低死亡风险体拮抗剂降低死亡风险 有利于治疗组有利于对照组 Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32. 0.0 1 0.0 2 0.0 5 0.10.20.5125102050100 15,651 合计 20642002ESP
10、RIT 1072002Tamburino 892002Petronio 10462002CADILLAC-PCI 10362002CADILLAC-支架 3002001ADMIRAL 4012000ISAR2 27921999EPILOG 2251999ERASER 16031999EPISTENT 4831998RAPPORT 21411998RESTORE 12651997CAPTURE 20991997EPIC 患者数时间试验 NSTE-ACS患者三联抗血小板治 疗的合理性 临床和生物学的研究结果说明: 在双重抗血小板治疗之上再给予GPb/IIIa 受体抑制剂可以获得额外的抗血小板活性抑
11、制。 Steinhubl等的研究 n对500名接受PCI并在二联抗血小板药基础 上加用GPb/IIIa受体抑制剂的患者主要 临床事件（MACE 死亡、 MI、TVR） 进行评估。 n血小板抑制水平由Ultegra 快速血小板功能 测定法来测量。 n结果显示：血小板抑制水平与MACE发生 率相关，血小板功能被抑制 90%的患者在 24小时MACE发生率最低（2%）。 TOPSTAR试验 n96名稳定的冠状动脉疾病患者进行了PCI和 支架植入，在介入的前一天给予了300mg氯 吡格雷和阿司匹林。 n这些病人随机应用替罗非班或安慰剂。在 给药的0、30min、2h、6h、12h、24h和48h 分别
12、留取血液标本进行血小板聚集的测定 。 n结果：三联抗血小板治疗可导致进一步明 显的血小板抑制。 PEACE研究 n选择32名NSTE-ACS和肌钙蛋白升高的患者 n测定了基线时、给予氯吡格雷后3小时以及 加用依替巴肽后12小时的血小板活性 n结果发现，除了阿司匹林和氯吡格雷的作 用之外，依替巴肽可进一步明显抑制血小 板活性。 NSTE-ACS患者三联抗血小板 治疗的临床证据 先前的研究结果 三联优于二联治疗(ADVANCE,TOPSTAR,ESPPIT) 三联不如二联治疗(ISAR-REACT,ISAR-SWEET, EPISTENT) 最近的研究结果 在高危患者三联优于二联治疗(ISAR-R
13、EACT II) ADVANCE试验 n202例糖尿病的NSTE-ACS病人行PCI，所 有的病人接受二联抗血小板治疗。 n比较了高弹丸剂量的替罗非班（25ug/kg： 3min+0.15ug/kg/min持续24-48小时）与安 慰剂。 n三联与二联相比，死亡+MI+TVR的发生率 显著降低，从31%降至20%（P=0.04）。 TOPSTAR试验 n介入治疗患者接受三联与二联抗血小板治 疗相比较 n介入治疗围术期肌钙蛋白释放率明显减低 n9个月时，三联抗血小板治疗组的死亡 +MI+TVR的发生率明显降低（2.3%比13% ，P 0.05） ESPPIT试验 n2064名病人接受选择性支架治
14、疗， n之前用阿司匹林并且随机地接受依替巴肽 或安慰剂。由手术者决定在一些病人中术 前给予了噻吩吡啶。 n结果发现，接受三联抗血小板治疗的病人 事件发生率低于二联, 死亡+MI+TVR率分 别为5.9%与7.3%。 ISAR-REACT研究 n2159名择期PCI的病人，肌钙蛋白升高以及 胰岛素依赖的糖尿病，有血栓病变的患者 被排除。 n目标是比较在阿司匹林的基础上用高负荷 剂量氯吡格雷的病人随机应用阿昔单抗或 安慰剂的疗效。 n结果致死性MI（Q波或非Q波）或急诊TVR 无明显差异。复合终点也无明显差异（ 4.2% vs 4%）。 ISAR-SWEET试验 n701例经历了PCI的糖尿病患者
15、接受了同样 的试验方案。 n结果：三联组与二联组比较MACE率没有 发现明显差异（30天时5.1% vs 4%，1年时 8.3% vs 8.6%）。 EPISTENT试验 n2399例择期或紧急PCI的病人 n在二联治疗基础上被随机分为阿昔单抗或 安慰剂组 n结果30天MACE的发生率阿昔单抗与安慰剂 组分别为5.2%和5.5%。 ISAR-REACT II 研究 n总共2022名病人入选（平均年龄66岁） n入选标准选择了高危人群： 新近发作心绞痛（ 48h）和cTnT升高， 新的ST段下移 1mV或短暂ST段上抬 0.1mV 新出现的LBBB， 血管造影显示有明显病变需要PCI。 n评价在
16、PCI和用大剂量氯吡格雷（600mg）+阿司 匹林治疗的病人中阿昔单抗治疗与安慰剂相比较 的有效性。 n30天时三联组与二联组相比结果： 复合终点(死亡+MI+TVR) 显著降低 （8.9vs11.9%，P=0.03）。 死亡率和MI显著降低 （8.6vs11.5%，P=0.05）。 急诊TVR率也降低。 进一步分析还证实 n只有肌钙蛋白升高(0.03ug/L)的病人才能从三联 治疗中获益:主要终点从18.3%降至13.1%(P=0.02), 肌钙蛋白阴性的病人不能进一步获益(两组均为 4.6%)。 n尽管三种药物产生很强的抗血小板作用,但并没有 发现更多的出血情况。 n糖尿病病人中,主要终点
17、三联组(10.3%)与二联组 (11.3%)相比没有明显收益OR=0.91，95% CI:（ 0.51-1.62),P=0.72. n非糖尿病病人可以从三联治疗中获得最大的好处 :8.4 vs 12.1%，OR=0.69，95% CI（0.49- 0.99),P=0.03.。 ISAR-REACT II 研究结论 n所有NSTE-ACS病人都应该接受两个抗血小 板药物作为基础治疗,如阿司匹林+氯吡格雷 ( ESC、ACC/AHA及中国指南的建议)。 n 高危病人在阿司匹林和氯吡格雷之上应加 用GPb/IIIa受体抑制剂. n高危病人指：新近发生的缺血，ST段压低 ，肌钙蛋白升高，合并糖尿病，或
18、者通过 TIMI危险评分判为高危者。 非持续性非持续性ST-ST-段抬高的段抬高的ACSACS 风险评估风险评估 血栓形成的风险血栓形成的风险 急性风险急性风险 再发缺血 ST-段压低 动态ST-段改变 肌钙蛋白升高 血管造影发现血栓 远期风险远期风险 潜在的冠状动脉疾病潜在的冠状动脉疾病 临床情况 年龄 既往心梗、CABG史 糖尿病、心衰 生物学标记物 CRP、纤维蛋白原、IL-6、BNP 肾功能障碍 动脉造影情况 射血分数 血管疾病的程度 6-12小时后，复查肌钙蛋白 |观察期内无胸痛再发观察期内无胸痛再发 |无肌钙蛋白升高或其他生化指标提示血栓形成无肌钙蛋白升高或其他生化指标提示血栓形成
19、 |无无STST段压低段压低 T T波倒置、低平，正常心电图波倒置、低平，正常心电图 肝素 (LMWH or UFH), 阿司匹林, 氯吡格雷, 阻滞剂剂, 硝酸酯类 判断进展为心梗或死亡的判断进展为心梗或死亡的低低危危患者患者 ECGECG无改变无改变 复查肌钙蛋白复查肌钙蛋白: : 阴性阴性 停用肝素 口服ASA、氯吡格雷、-阻滞剂剂、硝酸盐类盐类 负荷试验 明确诊断 评估未来发生事件的风险 判断进展为心梗或死亡的判断进展为心梗或死亡的低低危危患者患者 判断进展为心梗或死亡的判断进展为心梗或死亡的高危高危患者患者 再发缺血 胸痛复发 动态ST-段抬高 (ST-段压低或一过性ST段抬高) 早
20、期出现梗塞后心绞痛 肌钙蛋白水平升高 糖尿病 血流动力学不稳定 严重心律失常 (VF, VT)的患者 给予GPIIb/IIIa拮抗剂 尽快冠脉造影 尽快血运重建 肝素(LMWH或UFH)、ASA、氯吡格雷、阻滞剂剂、硝酸盐类 ACS者联合应用GP IIb/IIIa受体 拮抗剂 Circulation 2005;112(suppl1):III-55-III-72 UA/NSTEMI 高危 PCI/surgery应应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂剂 可降低死亡率 UA/NSTEMI 高危 无 PCI/surgery 埃替非巴肽肽和替罗罗非班可以 应应用，但不推荐应应用阿昔单单 抗 STEMI溶栓治疗疗不推荐应应用阿昔单单抗 STEMIPCI 未溶栓治疗疗 阿昔单单抗有助于降低死亡率 UA/NSTEMI合并阿司匹林 及氯氯吡格雷 阿昔单单抗，埃替非巴肽肽 ，替罗罗非班 （IIa， B） UA/NSTEMI合并阿司匹林阿昔单单抗，埃替非巴肽肽 ，替罗罗非班 （I，A） STEMI阿昔单单抗（IIa， B） 埃替非巴肽肽 ，替罗罗非班（IIb，C） 择择期PCI阿昔单单抗，埃替非巴肽肽 ，替罗罗非班 （IIb， B） PCIPCI者者联联联联合合应应应应用用GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗 剂剂剂剂