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1、前言,下肢动脉疾病,狭窄闭塞： 动脉硬化性闭塞 血栓闭塞性脉管炎 急性血栓 扩张： 动脉瘤 假性动脉瘤 夹层 动静脉瘘,流行病学,动脉粥样硬化引起的闭塞症最为常见 老龄化趋势，动脉粥样硬化发病率上升 全身性弥漫性病变，90%将累及下肢动脉,临床表现,患肢缺血，静息痛，寒冷，麻木 间歇性跛行 严重者可见溃疡坏疽形成 晚期须截肢治疗，严重影响人民群众生活质量,诊断,临床诊断:靠病史，体检，节段性测压,血管形态学检查:多普勒超声，CT，MR，DSA-对病变的部位，范围，程度，远近段及临近侧枝情况可精确显示，指导药物，手术及介入操作,影像学检查,金标准，管腔显示精确，分辨率高,创伤性，潜在风险，费用高
2、，不能作为常规诊断方法,经动脉血管造影（DSA）,多普勒超声,优点 价格低廉，无创伤性,缺点 操作者依赖性强 耗时过长 骨，钙化，肠气影响较大,优点 安全无创，三维成像,图象直观,准确性高,MRA,缺点 不适用于：心电起搏装置，外科手术夹，人工关节及金属支架的患者及幽闭恐怖症患者,优势（和常规CT相比）： 容积扫描结合计算机技术,三维观察动脉病变 不足： 层厚及覆盖范围间相互制约，难以观察全貌,单排螺旋CTA,多排螺旋CTA,技术优势： 探头沿Z轴多排分布，在相同的单探测器准直下，扫描范围相应扩展数倍。 扫描时间缩短，造影剂使用效率提高。,技术参数,CT采集技术,Mx8000s四排螺旋CT机(
3、Marconi medical systems Israel Ltd) 腹盆腔及下肢定位扫描 动脉期1次螺旋扫描自腹主动脉下段至足背动脉(4*3.2mm,pitch1.25&1.75,0.5s/rotation，120KV,100mAs，FOV300-350mm) 促发装置Boluspro Ultra(BPU)，阈值设定150HU,重建后处理,横断位图象 180度线性内插算法,B重建，间隔1.6mm，矩阵512*512 Mxview工作站 最大强度投影(MIP) 容积重建（VR） 曲面重建（CPR）,正常下肢动脉CTA，VR和MIP图象 多角度显示双侧下肢动脉全貌 3.2mm*4，pitch1
4、.75，3.0ml/s*40s，FOV350mm,螺旋CT扫描参数 延迟时间 造影剂注射参数,CTA参数,层厚决定Z轴分辨率,应尽可能薄 4排螺旋CTA，只能选择3.2mm，螺距可选1.75或1.25 16排，0.75或1.5mm，螺距？,扫描参数,延迟时间,自动促发装置的BPU智能软件，阈值设置 150HU 其它方法，经验法，bolus test法等等,注射参数,非离子型造影剂，仍然推荐至少3ml/s，考虑到下肢扫描时间较长，持续时间可适当较少,重建技术,MPR,CPR MIP SSD VR,VE,未来发展展望,8排，16排甚至平板CT逐步进入临床,空间分辨率真正达到各向同性,临床运用,材料
5、和方法,同时行下肢动脉DSA和CTA检查患者所有DSA同CTA间隔10天之内,检查设备,Mx8000s四排螺旋CT主机(Marconi medical systems Israel Ltd) DSA设备为GE Advantx，等位匹配节段性跟踪造影技术,行双下肢动脉连续跟踪造影（ 20ml ，5ml/s）,图象分析,CTA同DSA 按解剖分成双侧髂总，髂外，股总，股浅，股深，腘，胫前，胫后及腓动脉共252段可比节段 双盲法对后处理和横断位图象进行诊断评估，先行观察者间一致性检查，随后同DSA对照,以DSA为金标准，计算CTA在所有节段中诊断灵敏度,特异度及真实性，四格表X2检验判断两者差异 病
6、变分1.正常或轻度狭窄（50%）2.重度狭窄(50%) 3.闭塞(100%) 4.动脉瘤 按有无临床血流动力学意义狭窄50%及50%或动脉瘤来统计,结果 CTA同DSA,灵敏度95.8%,特异度97.8%,准确性97.2%。 阳性预测值94.5%，阴性预测值98.3%。 CTA=DSA,观察者间一致率,正常，狭窄闭塞性病变及扩张性病变（动脉瘤）三者的诊断中 两位医师观察者间一致率相当强（=1）,准确性 一般以DSA为金标准，下肢动脉CTA诊断 敏感性（95.8%）特异性（97.8%）及 准确性（97.2%）均相当高 可重复性 协议标准化，动脉期1次扫描，即可获得观察一致率甚高的CTA图象,CT
7、A相对于DSA优势,非侵入性，安全便捷，价廉省时 三维后处理方式多样，任意平面，角度旋转，更好避免偏心狭窄的漏诊 对于血管周围临近组织病变显示更好,CTA相对DSA的不足,CTA空间分辨率（0.7*0.7*3.2mm）尚不及DSA(0.2*0.2mm) 过多过重的钙化斑块遮盖管腔显示 常规造影可续行介入性治疗，造影剂相对较少的优势，也是CTA无法完全取代经动脉造影的最终原因,右CTA，左DSA 显示双侧髂动脉，基本一致,左 CTA 右股浅动脉下段节段闭塞 右 DSA 上 局部闭塞 下 PTA术后,左 CTA 右 DSA 右侧胫前胫后动脉闭塞，左侧胫后动脉闭塞,CTA 显示双侧髂股动脉近于完全闭
8、塞，大量侧枝形成，髂动脉少许钙化斑块,动脉硬化性闭塞（ASO）的CTA表现,斑块，软斑块，硬斑块,管腔狭窄（轻，中，重度 ） ，闭塞，不规则，广泛，侧枝形成,左 CTA MIP 右 CTA VR 下肢动脉ASO，右股浅动脉下段闭塞，腹主动脉下段管壁钙化斑块。,下肢动脉ASO MIP 左股浅动脉，双侧胫前动脉，右腓动脉闭塞 横断位图象 可见管壁不规则软硬斑块管腔偏心狭窄,腹主动脉及髂动脉管壁钙化，轻度影响管腔观察,血栓闭塞性脉管炎（TAO）,CTA可见受累段节段性狭窄或闭塞，病变段间正常，光滑，平整，分界较清，无钙化,双下肢动脉血栓闭塞性脉管炎 MIP 闭塞段累及双侧胫前，胫后及腓动脉为主，邻近
9、正常段光整，无明显钙化斑块,动脉瘤,CT表现为管腔呈梭形局限性膨大，均有附壁血栓形成,左 CTA 左股总动脉瘤，于左股深动脉开口上方管腔局限性梭形膨出 右 DSA 显示左股总动脉瘤，同CTA对照管腔较一致,假性动脉瘤,开放瘤腔表现为血管外囊状造影剂充填 相连通的狭颈 周围为包裹性纤维及机化血栓,右股动脉假性动脉瘤 MIP，CPR及横断位 造影剂局部外溢呈囊状，伴有狭颈，周围包裹，双侧髂股动脉及左肾动脉多发钙化斑块,狭窄闭塞性病变,MIP，必须结合横断位及CPR 管腔郭小易于受容积效应而影响狭窄 程度判断,扩张性病变,VR显示瘤腔结构及与分支血管空间关系 MIP显示流通管腔，及钙化斑块 附壁血栓则以横断位和CPR显示最佳,下肢动脉病变CTA的诊断要点,三维重建+横断位图象，缺一不可 MIP最为常用，CPR，VR，CTVE均是有益的补充。须采用能更好的凸显该病变特性的后处理方式,结论,下肢动脉CTA在下肢动脉疾病的诊断及术后随访中有着较好的诊断学价值，已成为临床上重要的下肢动脉诊断方法。 在大数据量的图象面前，准确的诊断仍离不开三维重建方式的合理使用以及包括横断位图象在内所有影象资料的综合判断。,谢谢,