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1、下肢动脉闭塞性病变 治疗策略与挑战,首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 陈 忠,重视治疗方法的选择,动脉硬化闭塞症是下肢缺血最常见原因，如果合并糖尿病将加重病情的发展和增加治疗难度。 正确选择适当的治疗方法对于挽救患者肢体，乃至生命 极为重要。,几个关键点！,何种病人应积极干预？ 是否仅凭影像学资料就能确定治疗方式？ 腔内治疗的误区是什么？ 手术治疗还有市场吗？ 杂交手术的应用前景？ 未来可期待的治疗手段？,如何判断下肢缺血病人的病情,症状： 间歇性跛行（轻？重？）、静息痛 体征： 苍白、潮红、青紫样花斑、坏死 影像学资料：狭窄、闭塞（局限？长段？） （超声、DSA 强回声？中回声？低回声
2、？ MRA、CTA） 斑块？钙化？血栓？ 多普勒血流图：波形、声音、压力（对比） 全身状况评估：心、肺、脑、肾、肝等,如何选择下肢缺血的治疗手段,外科手术：仍是治疗的重要手段 腔内治疗：进展迅速，近年广泛开展 杂交手术：越来越受到重视和认可 药物治疗：是其它治疗的基础 功能锻炼：绝不能忽视 其它治疗：干细胞移植、中医治疗等,PAD腔内和手术治疗的适应症,严重的间歇性跛行 缺血性静息痛 组织溃疡或坏疽 Fontaine：b 、 Rutherford： 36 期,术前全身情况的评估,动脉硬化性疾病是全身性疾病 以整体的观念指导治疗方案的制定 注重冠心病、脑血管病等疾病风险 伴有心脑血管疾病者高达3
3、5% 肾脏功能的评估 造影剂肾病的风险 术后水化治疗 选择低渗透压造影剂或CO2造影剂 患者和医生单次接受放射线的计量多少合适？,手术、腔内治疗指征的掌握,影像学资料不是手术或腔内治疗的唯一依据 病因、年龄、缺血程度、全身状况等综合考虑 临床表现、影像学资料相似的患者可能采取不同治疗方法 医院条件、术者经验、患者经济水平 手术、腔内治疗未必都比保守治疗好 保守治疗未必效果不好 强调个性化治疗,关于供应下肢血运的动脉,肾下主动脉下肢血运的源头 绝大部分手术、部分腔内治疗！ 髂动脉髂外动脉、髂内动脉 绝大部分可行腔内治疗且效果良好！ 股动脉股浅动脉、股深动脉 腔内还是手术？有争议！腔内 手术 腘动
4、脉跨关节区域、很短 腔内治疗效果差！多选择手术！ 膝下动脉胫前、胫后、腓总动脉 手术治疗效果不如腔内治疗！多选择腔内！,主、髂动脉病变的常用治疗方式,腔内： 球囊扩张+支架（裸支架、覆膜支架） 导管溶栓+支架（裸支架、覆膜支架） 手术： 主髂（股）动脉人工血管移植术 腋股动脉人工血管移植术 股股动脉人工血管移植术 杂交： 手术取栓+支架（裸支架、覆膜支架） 股动脉内膜剥脱+球囊扩张+支架 单髂动脉腔内开通+股股人工血管移植术,腔内治疗主、髂动脉闭塞面临的挑战,患者和医生对比剂用量和曝光时间的增加 并发症夹层，穿孔破裂，栓塞 长段全堵病变成功率70% 远期事件: 再狭窄，再闭塞 。,主、髂动脉闭
5、塞-支架对吻技术,双侧球扩式支架对吻置入,治疗后,解剖途径转流术腹主髂(股)转流,符合生理解剖特点，疗效确切，通畅率高 如果患者全身情况许可，建议早期接受主髂动脉重建治疗,腹主髂(股)转流传统术式,双肾动脉下方控制腹主动脉 纵剖肾下腹主动脉近心端, 清除局部腔内血栓内膜 在阻断钳控制下, 以刮匙、剥离子或Fogarty取栓 导管等器械逆行清除腹主动脉近心端血栓内膜 控制阻断钳，近心端较大量喷血2-3次，清除残渣 常规方法行腹主-髂(股)人工血管旁路移植术,腹主髂(股)转流传统术式,优点 阻断时间有限，对肾功能影响小 缺点 平肾腹主动脉闭塞或部分肾动脉闭塞，阻断钳挤 压可能导致血栓脱落引起肾动脉
6、栓塞 出血多，非直观，有可能残留内膜或附壁血栓，引起肾动脉和下肢动脉栓塞,腹主髂(股)转流改良术式,阻断肾上腹主动脉、双肾动脉，自肾动脉开口水平上方约1-1.5cm向远端切开腹主动脉前壁，清除肾动脉开口附近腔内血栓 缝合切口，开放双肾动脉，将阻断钳移至肾下腹主动脉，做近端吻合口，清除吻合口周围腔内血栓后，常规方法行人工血管旁路移植术,腹主髂(股)转流改良术式,优点 肾动脉阻断时间短，大约 5-10分钟 完全直视下，彻底清理，局部肾动脉开口的病变也可以处理 大大减低肾动脉血栓栓塞的风险,1963年，Bergan和Trippell就曾提出，平肾腹主动脉闭塞术中进行肾动脉开口周围取栓或内膜剥脱等操作
7、前，建议先阻断双肾动脉，以防止肾动脉栓塞事件的发生。并进一步提出，通过低温和输注甘露醇来保护肾脏减少缺血引起的损伤。 Bergan JJ, Trippell OH. Arch Surg. 1963;87:60-68 1968年Chavez报道了3例术中阻断肾动脉进行主动脉内膜剥脱术的成功病例。 Chavez CM, Conn JH, Fain WR, et al. Surgery.1969;65:757-762,解剖外途径转流术腋股转流,适合于麻醉和手术风险高、动脉病变又不适合血管腔内介入治疗的高危患者 缺点是远期通畅率低于主髂动脉解剖位移植术,平肾腹主动脉闭塞的腔内治疗/杂交手术,56/M，
8、左肾动脉及肾动脉开口水平以下腹主动脉双髂动脉完全闭塞。合并症：肺纤维化等待肺移植，慢性肾衰，肺动脉高压。 手术步骤：经肱动脉穿刺造影，双股动脉切开，采用Vollmer环切器行双髂动脉血栓切除，肾下腹主动脉放置支架开通管腔，髂总动脉分叉放置对吻支架支架覆盖至双侧髂外动脉，最后行双侧股动脉分叉处补片扩大成型。 Castelli P, Caronno R, Piffaretti G,et al.J Vasc Surg. 2005 Sep;42(3):559-63.,股腘动脉闭塞性病变的治疗选择,腔内： 同侧或对侧股动脉入路、上肢入路、远端入路（腘、胫前、胫后动脉等）PTA+Stant、导管溶栓、特殊
9、器械去除斑块等等 手术： 股腘（胫前、胫后）动脉自体大隐静脉（人工血管）旁路移植术、 内膜剥脱术等等 杂交：,SFA解剖特点,SFA 受限于各种机械性力量作用： 受压 弯曲 收缩 扭转 拉伸,SFA治疗特点,SFA 周围血管病最常累及的部位 下肢最长的血管 (30 cm) 侧支循环建立少 位于两个关节弯曲处 全闭病变和钙化病变高发部位 可供选择的治疗方式随病变渐进性发展而减少 PTA或支架术后的中、长期通畅率仍是问题,手术或腔内治疗的选择？,TASC分级治疗 A级 适合于腔内治疗 B 级 建议进行腔内治疗 C级 建议进行开放手术治疗 D级 适合于开放手术治疗,同时需要考虑 全身状况 流出道情况
10、 术者熟练程度 经济条件,重症病变手术或腔内的选择,C级 D级,全身状况 病情分级 流出道情况 术者熟练程度 经济条件 肾脏功能 造影剂耐受,并非所有下肢动脉病变都适合腔内治疗！,股腘动脉旁路移植术,股腘动脉旁路移植术 经典术式 适用于长段股腘动脉病变 远期通畅率优于腔内治疗 临床救肢的重要治疗方法,股腘动脉旁路移植术,血管移植材料的选择： 首选自体大隐静脉 其次是人工血管,手术vs腔内治疗的优劣,相对创伤大、耗时长 对于重要脏器功能障碍、年老体衰的患者往往难以承受手术及麻醉的打击 解剖途径转流的手术打击较非解剖途径的打击更大,对病变处血管的条件要求较高 长段狭窄或闭塞，行腔内治疗的远期通畅率
11、较低特别是长段闭塞至全程闭塞,传统手术,腔内治疗,手术与腔内治疗的比较,Scali 等的回顾性分析，Rutherford 3 - 6 ，141例患者152条肢体行股腘旁路，204例患者233条肢体行股浅动脉腔内治疗 4年一期、一期辅助、二期通畅率： 旁路组：69%、 78%、 83% 腔内组：66%、 91%、 95% 6年保肢率旁路组 80% ，腔内组 92% (P =0.04) CLI患者3年免于截肢率旁路组55%， 腔内组 59%,J Vasc Surg. 2011;54:714-721,手术与腔内治疗的比较,Zatevakhin 等的回顾性分析， 226例患者行股腘旁路手术， 151例
12、患者行股浅动脉腔内治疗 3年一期通畅率： PTFE旁路组 63.7% ，自体静脉旁路组 77.5% ，腔内组 52.9% 5年一期通畅率： PTFE旁路组 49.4%，自体静脉旁路组 68.9% ，腔内组 43.7 %,Angiol Sosud Khir. 2011;1:59-62.,哪些血管条件适合腔内治疗？,哪些血管条件适合腔内治疗？,适合以下情况： 股浅动脉开口仍然开放，存在支撑点（或开口部仅有短段闭塞可试行打通）者 下肢动脉多段狭窄没有闭塞或仅有短段（一般不超过4cm）闭塞的患者 存在远端流出道,哪些血管条件适合腔内治疗？,不适合以下情况： 长段股腘动脉闭塞 股浅动脉开口处无着力点 管
13、腔结构消失 闭塞动脉管腔导丝无法通过 远端无流出道 缺血肢体大范围坏死，已丧失治疗时机 重要器官功能衰弱，严重凝血功能障碍，患者情况难以耐受腔内治疗 不能承受X线影像诊断者（如：造影剂过敏、孕妇）,股浅动脉的腔内治疗,荟萃分析和临床随机实验，对比单纯PTA、一期支架植入： 股浅动脉支架植入可以获得相对较好的中期和长期通畅率 对于严重钙化和闭塞性病变更具优势，选择性应用,股浅动脉的腔内治疗,Conrad 等报道409 例CLI患者(Rutherford IV-VI)共447条肢体行股浅动脉腔内治疗， 26% 患者行支架植入 5年一期通畅率、辅助一期通畅率： 31% 0.04 、75% 0.04
14、5年保肢率： 74% 0.038 5年生存率： 39% 0.03 一期通畅率虽然不高，但保肢率很高，PTA及选择性支架植入可作为CLI的首选治疗手段,J Vasc Surg. 2011;53:1020-1025.,ETAP 研究,Endovascular Treatment of Atherosclerotic Popliteal Artery Lesions Balloon Angioplastyversus primary Stenting: A prospective,multi-centre, randomised study 前瞻性、多中心、随机研究 （关于腘动脉病变治疗） 246例
15、腘动脉病变患者（按1 : 1随机入组） PTA组：单纯PTA 支架组：一期支架Lifestent植入,ETAP 研究初期结果,Rutherford分级改善（6、12月）： 支架组优于PTA组（无明显统计学差异） 绝对行走距离改善： 支架组显著优于PTA组 腘动脉植入 Lifestent血管支架是安全的 lifestent 支架断裂率 3.8% （2 / 53） 期待完整数据分析,单纯腔内治疗能完全解决吗？,杂 交 手 术,股总动脉狭窄钙化严重，需同时行内膜切除 必要时补片扩大成形：人工或静脉补片 采用腔内开通或内膜下技术，远端多次尝试无法开通或返回真腔时，特殊情况下（双入路技术也不成功时）可考
16、虑开放手术辅助 注意远心端内膜片的固定 重视传统手术，避免盲目腔内治疗,杂交治疗的优势,简化术式： 同期内膜剥脱、扩大成形、腔内治疗及远端血管移植术，仅利用少数切口即可一次完成原需多次完成的介入和手术治疗 避免扩大手术规模，提高远期通畅率,杂交治疗的优势,Matsagkas 等报道37例CLI患者共44条肢体应用杂交手段进行治疗，手术方式包括内膜剥脱、补片成形，联合腔内治疗： 技术成功率 96.6%，保肢率 95.5% 24月一期通畅率及二期通畅率分别为 93.2% 及 95.5 % ，显示良好的治疗效果,Ann Vasc Surg. 2011 Nov;25:1063-1069.,如何评价腔内
17、治疗,麻醉风险低、并发症发生率低、死亡率低 术后恢复快 可重复性好 技术发展迅速，新产品日新月异(冷冻球囊、药涂球囊、药涂支架等） 但它并不是万能的，仍存在其自身局限性，需要与传统手术治疗相结合！,内膜下技术 双入路技术 斑块旋切、超声消融、激光辅助等 杂交手术,复杂下肢动脉开通技巧,斑块旋切、激光辅助等技术,旋转式旋切术,定向式旋切术,激光辅助血管成形术,超声消融机和导管头部,2019/1/19,45,Outback,Frontrunner,经皮腔内斑块切除术,腔内斑块切除SFA资料有限 理论上腔内斑块切除术确保了血管腔内斑块减少，损伤也更小 Kandzari的资料表明对CLI患者采用腔内斑
18、块切除术具有更高的操作成功率和非截肢存活率 中远期结果不明,J Endovas Ther.2006,SFA病变的冷冻治疗,冷冻治疗原理： -诱导血管平滑肌细胞的凋亡 -弹力纤维改变，限制血管回缩 102例女性患者，SFA或腘动脉病变 技术成功率：85.3% 9个月的临床通畅率：82.2% 9个月的一期超声通畅率：70.1%,载 药 支 架,药物洗脱支架 （Drug-Eluting Stents） 在冠脉系统取得成功 开拓下肢动脉战场 但理想的药物及释放系统等尚待完善，疗效尚不确切,放 射 性 支 架,射线支架腔内照射 192Ir具有抑制内膜增生作用 随机对照研究 6个月再狭窄率 PTA+腔内照
19、射 vs PTA=28.3% vs 53.7% 12个月通畅率 PTA+腔内照射 vs PTA=63.6% vs 35.5%,Minar et al.Cx 2000;102(22):2694-9,生 物 可 降 解 支 架,可能比覆膜支架更具有优势 支架在药物释放过程中逐渐溶解 支架降解后形成纯天然的产物，以二氧化碳和水的形式代谢和排出体外,血管腔内手术,新 技 术 示 意 图,我们的经验,重视肢体缺血的病因诊断，病因不同治疗方法不同。 影像学资料不是手术、腔内治疗指征把握和治疗方法选择的唯一依据。 积极开展手术、腔内技术的同时，绝不能忽视药物治疗、功能锻炼的重要性。 注意区分椎间盘突出、椎管狭窄等非血管因素引起的间歇性跛行、静息痛等症状。,我们的经验,大多数下肢动脉闭塞可选择腔内技术 累及股总动脉、股深动脉、腘动脉的病变应选择开放手术或杂交技术 长段股浅动脉闭塞在尝试腔内开通不成功时应选择开放手术 远端流出道差的患者应首选腔内治疗 反复多次腔内治疗效果不佳的病例应考虑选择开放手术治疗,谢 谢,