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1、主要内容,心电图在AMI诊断中的作用变化 心电图在AMI分型进展 心电图诊断AMI 的新标准 AMI心电图再分期 对AMI心电图改变的新认识 再灌注心电图变化 心电图判断梗死相关动脉 心电图与AMI预后的关系,急性心肌梗死的形成,冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成,急性心肌梗死CAG特点,冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。,Coronary angiography,心内膜下,扩散,全层（透壁）,急性心肌梗死的病理,心肌梗死的梗死范围,急性心肌梗死的心电图基本波形,各种程度心肌缺血的心电图改变图解,短暂缺血,较长缺血,持久缺血,可恢复,可恢复,不可恢复,急性心肌梗死
2、的心电图基本波形,梗死区,损伤区,缺血区,三类缺血区,急性心肌梗死的心电图基本波形,坏死型Q波 0.04s 1/4 R,损伤性ST段 ST段弓背向上抬高 0.1mv(0.2mv),缺血性波,AMI的ECG改变,ST段改变是ECG诊断ACS的重要依据 （1）2个导联； （2）胸0.2mv，肢0.1mv；0.05mv。 （3）新出现、持续存在、动态变化。 T波倒置可反应急性缺血 大多在0.2mv以上，出现在2个导联以上。 Q波通常提示AMI 新的或推测是新出现的； 可定位的； 有意义的（Q波深度1mm，时间0.3s）。,ECG正常或非特异性异常,在住院初期ECG正常的胸痛病人中621为AMI。EC
3、G（）才有助诊断，（）不能用于排除诊断。 非特异性表现： （1）在连续2个导联ST段或0.05mv； （2）非连续2个导联的有意义的Q波； （3）R波振幅发生改变（R波进行性的降低、胸导联R波逆向递增）。 对策： （1）密切结合临床情况进行分析，症状强烈提示缺血时，应充分考虑ACS存在的可能。 （2）对持续性胸痛者，应每30分钟做一次ECG，以提高诊断的正确性。,一、ECG在诊断AMI中的地位,中国AMI的诊断标准： ESA/ACC AMI新定义： 1、心绞痛； 有心肌坏死标记物 2、心电图的动态演 1、心肌缺血的症状 变 2、出现病理性Q波 3、心肌坏死标记物 3、ST或 且有动态变化 4、
4、PCI术后 以上3条中有两条即 可诊断,一、ECG在诊断AMI中的地位,ECG的优点 设备简单、普及； 检查无创，方便； 可多次重复； 经济； 信息可靠，具诊断价值。 ECG仍然是诊断AMI必不可少的、极其有用的诊断工具,心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法,Normal heart rhythm,Acute myocardial infarction,二、ECG诊断AMI的新标准,导联 进展的 确立的 mv Q时间ms 胸导 任何 肢导 注：变化必须至少个导联，且深mv,的标准,急性心肌梗死的心电图分期（旧）,数小时,数小时至数天,数 周,数 月,超急期,急性期,亚急性期,陈旧期,急性心肌
5、梗死的心电图分期（新）,数小时,数小时至数天,数 周,数 月,超急期,急性期,亚急性期,慢性期,进展期,确定期,不同期AMI的心电图典型表现,对AMI心电图改变的新认识 -T波的改变,T波的改变是AMI后最早出现的心电图改变，随着AMI病程的进展，心肌灌注水平的不同T波将出现不同的演变过程,对AMI心电图改变的新认识 -T波的改变,超急性期T波高尖,常出现在严重的心肌缺血的同时或其后数分钟到数小时，呈账顶状或尖峰状，对早期诊断有重要的意义 可单独出现，也能与ST改变同时出现，因而易被忽略而漏诊 临床仅有部分患者记录到这种心电图变化，原因：持续时间短；改变细小；ST段掩盖；无原来心电图对照等,对
6、AMI心电图改变的新认识 -T波的改变,经典的T波演变过程 T波在24小时内倒置 T波倒置恢复,T波演变过程,对AMI心电图改变的新认识 -T波的改变,T波的早期倒置预示着IRA的再通，是心肌组织水平再灌注的心电图表现，倒置程度越深提示相关心肌灌注越充分，心功能恢复越好 T波早期恢复正常提示处于缺血后的顿抑状态，且顿抑状态越早恢复者其心功能越好 AMI后T波持续倒置时，常提示透壁心肌的坏死和纤维化，预后差 AMI后T波无负向过度持续直立的患者，其心功能比T波倒置者差,T波演变意义,对AMI心电图改变的新认识 -ST段改变,凹面向上型 斜直型 凸面向上型 墓碑型 巨R型,ST段抬高的形态,对AM
7、I心电图改变的新认识 -ST段改变,较长时间的ST段抬高 ST段短时间回落 ST段再抬高：ST段一过性抬高再回落；抬高和回落交替；回落后持续抬高,ST段抬高的类型,对AMI心电图改变的新认识 -病理性Q波,形成的条件 组织学上的心肌坏死：不可逆 心肌顿抑：一过性电功能丧失，可逆性Q波,对AMI心电图改变的新认识 -病理性Q波,Q波形成的条件 、梗塞的范围 直径2530mm； 、梗塞的深度 左室厚度的； 、梗塞部位位于起始ms；这些部位是：室间隔、左右室前壁、心尖部、左室侧壁。,对AMI心电图改变的新认识 -病理性Q波,不出现病的原因 、梗塞面积小，如累及左室面积 ； 、梗塞深度浅； 、某些特殊
8、部位；如左室高侧壁、后壁和后基底部； 4、多支血管病变引起的大面积梗塞；多部位的小灶性梗塞；LBBB；LAFB。,对AMI心电图改变的新认识 -等位性Q波,、微小波 前胸导联未达病标准，但宽于或深于下一胸导，即v3v4 v5；且均出现波。 、进展性波 原导联出现的波进行性增宽或加深，或原无的导联出现新。（从小到大，从无到有）,对AMI心电图改变的新认识 -等位性Q波,、病理性波区 虽在梗死区导联上出现的未达标准，但其周围可记录到病区域。如胸导上下肋或左右的范围均可记录到。 、波起始部的切迹，顿挫 ms内，梗死相关导联的波出现mv的负向波。 Cabrera征和 Chapman征。,对AMI心电图
9、改变的新认识 -等位性Q波,、波丢失 胸导递增不良； 胸导两个相连的导联上出现振幅相差 ； 同一导联波进行性丢失； 、avF0.25mv伴出现，或 、avF伴 0.25mv或进行性丢失。,冠状动脉的解剖部位,心电图判断梗死相关动脉,心电图判断梗死相关动脉,急性心肌梗死的心电图定位,心肌梗死ECG定位,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1 V2,V3 V4,V5 V6,前 间 壁,V7 V8 V9,后壁,急性心肌梗死的心电图定位,急性心肌梗死的心电图定位,急性心肌梗死的心电图定位,右胸导联,急性心肌梗死的心电图定位,心电图判断梗死相关动脉,心电图判断梗死相关动脉,心电图判断梗死相关动脉
10、,心电图判断梗死相关动脉,心电图判断梗死相关动脉,心电图判断梗死相关动脉,心电图判断梗死相关动脉,心电图与AMI预后的关系,avR的改变在心梗中的重要意义 、avR或梗塞面积大，预后差； 2、avR伴前壁心梗左主干或 近端堵塞； 3、avR伴、v5、v6、ST-左主干或三支病变； 4、avR伴前壁心梗梗死面积大，住院心衰发生率高； 5、avR伴下壁心梗梗塞面积大，预后差。,心电图与AMI预后的关系,ST与ST并存 前壁心梗出现下壁ST-前壁严重缺血及LAD近端闭塞，梗塞面积大； 下壁心梗并胸导ST-与后壁或侧壁缺血有关，提示梗死面积大，临床预后差。,心电图与AMI预后的关系,Q波 QAMI梗塞
11、面积通常NQMI，MI早期死亡率较高。而NQMI再发MI的发生率较高，两型的远期预后相似。 多导联有Q、宽而深的Q及R振幅明显降低的病例常伴左室射血分数的明显下降。,心电图与AMI预后的关系,梗塞部位 前壁心梗比下壁心梗的预后差； 下壁心梗合并右室梗塞的预后比无合并右室 梗塞者死亡率相差约5倍；心源性休克、室 颤及度AVB的发生率高。,心电图与AMI预后的关系,超急性期中，梗死区相应导联R升支延缓，即VAT0.045”，越严重，病死率越高 AMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚者预后差。 缺血性J波，易发生恶性心律失常,ECG,男性，46岁，胸痛4小时,18:20pm,20:00pm,Befor
12、e onset,根据发病前后ECG的动态变化，ECG诊断急性前壁心梗,100%闭塞,立即进导管室行冠状动脉造影,造影显示前降支近段闭塞,送入导丝和球囊,PTCA后恢复前向血流,ECG,急诊PTCA+支架植入后,小 结,三种基本图形,Q wave,ST segment elevation,T wave inversion,小 结,四个期,Hyperacute MI,acute MI,subacute MI,old MI,小 结,心肌梗死的定位,Anterior MI V1-V6,inferior MI II、III、aVF,lateral MI I、aVL、V5,6,posterior MI V7-9,Right ventricular MI V3R-V5R,建议。,早发现、早诊断、早治疗,谢谢大家,