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1、肺保护性通气策略 n尽可能采用自主或部分辅助 通气模式 n低容量通气 n低压力通气 n允许性低氧血症 n允许性高碳酸血症 尽可能采用自主或部分辅助通气模式 n自主通气模式（Auto,Spont):CPAP 适用于肺泡萎陷性疾病、I 型呼衰、轻度II 型呼衰、早产儿呼吸暂停等 n部分辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、 PAV等，适用于大部分呼衰患儿 n 辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能采用自主或部分辅助通气 ，不仅可减 少肺损伤，而且较易撤机 低容量通气 n原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达 到肺适当通气和充氧，以减少肺的容量损伤
2、（volume trauma） n足月新生儿的理论潮气量为68ml/kg，早 产儿为810ml/kg n传统机械通气一般将潮气量设置在10 15ml/kg n目前主张按需要给予较小潮气量58ml/kg ，使气道压保持在安全范围，以避免气道与 肺的压力损伤。 n因每分钟通气量=潮气量频率，为保证适 当的每分钟通气量，低容量通气常需配合较 高的呼吸频率 n低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是 气漏综合征、肺发育不良，也可用于梗阻性 肺部疾病如MAS等。 低压力通气 n原则：在压力控制模式下，以较低的压力达 到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损 伤（baro trauma） n在患儿气道、肺的顺
3、应性和阻力不变情况下 ，吸气峰压与潮气量成正比，从这一意义上 看,低压力通气也可减少肺的容量损伤 n低压力通气由于潮气量减少，为保证 适当的每分钟通气量，亦需配合较高 的呼吸频率 n主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿 呼吸暂停等 允许性低氧血症 n新生儿正常的PaO2范围为80100mmHg ， 低于80mmHg称低氧血症 n 但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受， 不会造成组织和器官损伤 n 为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用 机械通气的目标值为： 足月儿5080mmHg 早产儿5070mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围 允许性高碳酸血症 n新生儿正常的PaCO2为3035cmH2
4、O n治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升 高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤 n有学者将PaCO245mmHg称为PHY，对急性高碳 酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为 5560mmHg n为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使 PaCO2降至4555mmHg即可 nPHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机 的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增 加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移） nPHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管 阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、 ROP的发生率有一定影响 新生儿常见疾病的新生儿常见疾病的 机械通气策略机械通气策略 n新生儿呼吸窘迫综合征
5、（RDS） n新生儿胎粪吸入综合征（MAS) n新生儿肺出血 n早产儿呼吸暂停 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 病因与病理生理改变： n因PS缺乏，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发 生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症 n肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加 或略降低，时间常数（Tc）缩短 n早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉 高压有一定关系 n极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡 塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关 机械通气策略 n轻症患儿，胸片呈、级RDS征象，可 及早用鼻塞CPAP治疗 nCPAP治疗无效（FiO20.60.8，PaO2 50mmHg， PaCO260mmHg），需
6、气管插管 行机械通气治疗 n重症患儿，胸片呈、级RDS征象，应 气管插管行机械通气治疗 nBW1500g RDS患儿需气管插管行机械通气, 最好在上呼吸机前给于PS替代治疗 n胎龄32W，BW1250g RDS患儿在上呼吸机 前应给予PS替代治疗 n机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（ 或VT）和FiO2 ,维持PaO250mmHg，PaCO2 60mmHg，以免引起肺损伤 nFiO20.6，PIP25cmH2O，MAP15cmH2O，达 4h以上，PaO2仍50mmHg，可改用高频通气 n合并PPHN，应及早用NO吸入治疗，或酚妥拉明 、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力 n机械通气72h
7、后，如有肺部感染征象，气道分泌 物增多，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处 理 机械通气方法 持续呼吸道正压(CPAP) n作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量， 改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用 n方法：CPAP压力一般为46cmH2O，FiO2 0.40.6，如病情需要可调高FiO2，每次 0.51.0,和(或)提高压力，每次1 2cmH2O, CPAP最高不8cmH2O 常频通气 n作用： 复张肺泡，改善通气 稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内 分流，改善氧合 减少呼吸功 保持呼吸道通畅 n方法： 采用SIMV和PEEP模式 初调参数：PIP 2025cmH2O(或VT7ml
8、/ ),PEEP 46cmH2O，RR 3545bmp， FiO2 0.40.5，I：E为1：12 机械通气30min后根据血气分析结果调节： TcSO290%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg： 提示通气不足，可提高PIP(或VT)、RR、FiO2 TcSO290%，PaO250mmHg：可先提高FiO2， 然后再调高PIP和RR PaCO260mmHg：可先调高RR，再调高PIP 根据肺部X线变化特点调节： 两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低 可调高PEEP 肺透亮度增加，提示通气改善 应调低PEEP，以避免发生肺气漏 n撤机： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血
9、气维持在正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机 高频振荡通气 n作用： 复张肺泡 改善氧合与气体交换 减少肺气漏发生率 减轻肺水肿和炎症变化 n指征：FiO20.6，PIP25cmH2O，PEEP 5cmH2O， MAP15cmH2O，PaO2仍 50mmHg达4h以上 n初调参数：振荡频率（f）810Hz，振荡 压力幅度（P）40cmH2O，偏置气流 6 8L/min，平均气道压（Paw）15cmH2O，或 按常频通气时的MAP增加2cmH2O， FiO2 0.6，Ti 33% n参数调节： 原则：维持TcSO2 90 95%，或血气在 适当范围；X线胸片显示膈肌位于第89 后肋水平 需提高P
10、aO2 :可每次调高FiO2 0.1，调高 P 510cmH2O，降低f 12Hz 需降低PaCO2 :可调高P 510cmH2O，降 低Paw 23cmH2O 高频通气的撤离 指征： 生命体征稳定 TcSO2 维持在9095%，或血气在适当范围 X线胸片显示肺部通气良好 撤机方法：逐步降低参数，当FiO2 降至0.3 ，Paw降至10 15cmH2O时仍能维持血气在 适当范围，可改为常频通气，逐步撤机。 胎粪吸入综合征（MAS） 病因与病理生理改变： n胎粪颗粒堵塞气道，肺内气体分布不均，形成 肺不张、肺气肿，Tc延长 n气道阻力增加，常产生内源性PEEP n肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低
11、 n胎粪引起肺部化学性炎症，并继发感染性炎症 n宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩， 生后形成PPHN 机械通气策略： n根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气 策略 以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（7 9L/min），PIP可略高，PEEP 23cmH2O，Ti 可略长，I：E = 1：1.01.5 以肺气肿为主，流量可稍低（68L/min） PEEP 0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I ：E = 1：1.52.0，根据PaCO2设定RR n为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2 保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上 n若发生进行性加重的低氧血症，考虑
12、合并 PPHN，应给予相应的治疗 nMAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗， 可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。 机械通气方法 常频通气 n指征： 严重呼吸困难，RR70bpm，胸廓明显隆起， 三凹征明显，或反复呼吸暂停 紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节 律不规则 经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，pH 7.25，PaO250mmHg，PaCO260mmHg n通气模式：SIMV n初调参数： 以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1 ：1.5，RR 3540bpm 以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O
13、PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E1： 1.52 n参数调节： 以肺不张、低PaO2为主：PIP 2830cmH2O， PEEP 23cmH2O，Ti可适当延长，I：E1： 1.5，RR 3540bpm 以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 2025cmH2O， PEEP 0cmH2O，RR 4045bpm，I：E1：1.5 2 n应注意的问题： 因患儿存在不同程度肺气肿，PEEP应偏低 MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，避免内 生性PEEP 患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂 合并PPHN，应给予NO吸入或肺血管扩张剂 高频通气 n方法：高容量策略 初调参数：f 1215H
14、z，P 4045cmH2O ，偏置气流 2025L/min，Paw 15 20cmH2O，或较常频通气高2cmH2O， FiO2 0.61.0，Ti 33%。 参数调节：偏置气流、TI保持不变 需提高PaO2：调高Paw，每次12cmH2O， 最大值为30cmH2O，或调高FiO2 需降低PaCO2：调高P，每次24cmH2O， 最大值为60cmH2O，或降低f，每次12Hz n最小压力策略 参数调节：将f置于10Hz，P 3540cmH2O， 根据PaCO2调节P，一旦P确定，调节Paw， 使其低于常频通气时的10%20%，当FiO2 0.6，血气能维持正常，即可逐渐调低Paw 原则：维持T
15、cSO2 90%95%，或血气在适当范 围；X线胸片显示膈肌位于第89后肋水平； 胸壁显现震动 新生儿肺出血 病理生理改变： n肺出血的本质是急性肺损伤所致出血性肺水 肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水 压力性肺水肿，或二者并存 n常同时合并型肺泡细胞损伤所致肺泡萎陷 n病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和 正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同 反应 机械通气的作用： n改善通气和换气功能，促进氧合； n“压迫性止血”作用。 机械通气策略： n一旦诊断肺出血尽早给予正压通气 n渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可 较高，2530cmH2O，PEEP 46cmH2O n静水压力性
16、肺水肿（出血）与左心功能不全 有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低， PIP 2225cmH2O，PEEP 23cmH2O n根据血气设置RR、TI和FiO2 n上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h 后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂 堵管 n可同时用PS、地高辛、多巴胺、速尿等 n可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液 机械通气方法：常频通气 n通气模式：PCV+PEEP n初调参数： FR：早产儿68L/min,足月儿810L/min PIP：早产儿2025cmH2O，足月儿2530cmH2O PEEP：46cmH2O RR：40bmp FiO2：0.60.8 I：E为1：1.5
17、n参数调节： 根据血气调节参数，提高PIP可改善通气，提 高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血 PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气正常，气 道无明显血性液体，提示肺出血基本停止 PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体， 提示肺出血严重，死亡率高 肺出血好转后，依次下调FiO2、PIP、RR，最 后才调低PEEP。 高频通气 n初调参数： Paw：15H2O，或在常频通气基础上增加2H2O P： 4045cmH2O 偏置气流：810L/min f ：10Hz Ti： 33% FiO2 ：0.60.8 n以后根据血气和X胸片进行调整 早产儿呼吸暂停 病因与病理生理改变： p
18、主要由于呼吸中枢发育不成熟 q肺功能正常 q如需机械通气，须防止发生呼吸机相关 性肺损伤或肺部感染 机械通气策略： n用触觉刺激或药物能控制的早产儿呼吸暂停， 尽量不用机械通气治疗 n反复呼吸暂停一般先用CPAP n如用呼吸机，尽量用较低参数，PIP 1215 cmH2O，PEEP 23cmH2O，RR 30bpm，FiO2 0.25 0.30 n密切监测，防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症 n一旦好转，改用CPAP或停机 机械通气方法：CPAP n指征： 触觉刺激和药物治疗无效的反复呼吸暂停 合并症状性呼吸暂停 n方法：CPAP压力35cmH2O即可；必要时可逐 步调高，最高不超过8cmH2O；FiO2 0.25 0.30 机械通气方法：常频通气 n指征：CPAP治疗无效（CPAP 68cmH2O， FiO20.8）或严重的频发呼吸暂停 n方法： 通气模式：SIMV 初调参数：PIP 1520cmH2O,PEEP 4cmH2O,RR 20bpm， FiO2可维持上机前的浓度 n以后根据血气进行调整,一当病情好转,尽早 改CPAP或药物治疗