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1、一、目前形势 2008、4 第一例（46床） 死亡 2009、7 10例 2009、9 12例 9月 份 8例 近日 2例 危急 2例为足月儿外，其余均为早产儿、低出生体重儿 生后即入院、暖箱； 多在1015天发病； 静脉营养； 抗生素 （克柔）假丝酵母菌 白色念珠菌 热带酵母菌 光滑念珠菌 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑 二性霉素B 哪里出了问题？ 怎么办？ 日复一日、年复一年工作 像幽灵一样 散播 当务之急、重中之重 二、认识真菌 l定义 l真菌是真核细胞型微生物 有细胞壁和完整的核 l少数为单细胞 大多为多 细胞 能进行有性生殖和 无性繁殖 l种类繁多 分布极广 与人 关系密切 形态与结构 单
2、细胞: 圆形/卵圆形 母细胞出芽并脱离母细胞 成为子细胞 (新 的繁殖体)- 酵母菌(酵母样菌) 多细胞: 菌丝与孢子交织成团 菌落疏松呈丝状 - 丝状菌(霉菌) 菌丝- 成熟孢子在适宜条件下长出芽管 逐渐延长呈 丝状 l孢子- 是真菌的繁殖器官 培养特性 1、营养要求低，沙保（Sabourand）培养基 2、需氧 3、高湿度 4、浅部致病真菌22-28 深部致病真菌37 5、菌落形态：酵母型、类酵母型、丝状型 抵抗力 1、耐干燥、阳光、紫外线 2、对化学消毒剂有抵抗性 3、2%石炭酸、2.5%碘酊、1%升汞、 10%甲醛敏感 4、抗菌素不敏感 5、抗真菌药物敏感 感染（外源性、内源性） 超敏
3、反应 毒素中毒（直观真菌中毒、霉变食物中毒） 毒素致癌 所致疾病 毒素：黄曲霉毒素、镰刀菌T-2毒素 酶类：天门冬氨酸蛋白酶 变应原：菌丝、孢子 致病物质 致病菌分类 假丝酵母菌 热带假丝酵母菌 白假丝酵母菌 近平滑假丝酵母菌 克柔假丝酵母菌 都柏林假丝酵母菌 假丝酵母菌属 （念珠菌属） 1. 临床意义 l 浅部感染 :皮肤/粘膜念珠菌病(指间糜 烂 l 鹅口疮 口角炎 阴道炎) l 深部感染 : 支气管 肺念珠菌病 念珠菌 性肠炎 l 念珠菌性心内膜炎 l 败血症 条件致病菌 白假丝酵母菌 假丝酵母菌属 生物学特性 形态：类酵母菌型、G +、假菌丝 培养：沙氏培养基（菌落灰白、带酵母味） 抵
4、抗力：弱 致病性 感染：皮肤黏膜 内脏 中枢神经 超敏反应：变应性皮炎 哮喘 白假丝酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、肠 道及阴道黏膜。机体抵抗力下降或菌群失调是其侵入机 体的主要原因。可侵犯皮肤、黏膜和内脏，表现为急性 、亚急性或慢性炎症，大多为继发性感染。 在几种假丝酵母菌中致病力也最强，目前白假丝酵 母菌感染已成为临床上的一个严重问题，血培养阳性率 仅次于大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌 假丝酵母菌致病性 白假丝酵母菌发生致病作用与多种因素有关： 黏附：其细胞壁的甘露糖蛋白是黏附于上皮细胞的主 要介导物。在菌体内基因控制的转换系统作用下，使孢 子转为芽管或菌丝，可促进其黏附。 入侵：黏附于上
5、皮细胞后，其芽管（菌丝）可直接插 入细胞膜。 产生毒素和酶：产生的念珠菌毒素可抑制机体的细胞 免疫功能，促进感染；产生的一些水解酶和酸性蛋白酶 ，如磷酸脂酶和卵磷酸脂酶等，可引起组织损伤，有利 于其侵入 白假丝酵母菌主要引起以下感染： 1、皮肤黏膜感染：皮肤感染好发于皮肤皱褶处，如腋窝 、腹股沟、乳房下、会阴部及指（趾）间等皮肤潮湿部位 。黏膜感染可发生鹅口疮、口角糜烂、外阴与阴道炎等， 以鹅口疮最为常见。 2、内脏感染：常可引起支气管炎、肺炎、食管炎、肠炎 、膀胱炎、肾盂肾炎、心内膜炎及心包炎等，偶尔也可引 起败血症。 3、中枢神经系统感染：可引起脑膜炎和脑脓肿等。常由 呼吸系统及消化系统病
6、灶播散所致。 二、新生儿院内感染 院内感染也称医院内获得性感染(院感) 系指住院期间所发生的感染，刚住院时此感染不 存在也不在潜伏期内，除非与前次住院有关。 新生儿在医院内,产时或产后获得的感染均为院内 感染 一般定义在住院48h后发生的感染(无明确潜伏期） 而新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染如 TORCH感染不属于医院感染。 新生儿院内感染并不少见 l国内有报道其发生率11.6%（74/638） l2004-2005年台湾地区的发生率为17.5% l日本(2002)7家新生儿重症监护室(NICU)的院内感染发生率 为6.66%(58/871) l巴西1994-1998年某NICU
7、 院内感染中，非中心静脉置管相关 的原发性血液感染发生率最高为54.5%，肺炎12.8%，中心静 脉置管相关的原发性血液感染9.8% l据美国CDC1991年统计: l 住院病人中约5%有院内感染，其中 儿科0.4%， l 健康新生儿室0.4%，而高危新生儿室 高达14% l 每次院内感染住院日平均延长4天， 平均每人每天多花1833美元，一年总计 耗资40亿。 - 成熟程度 足月儿的感染率相对较低 早产儿感染率高，特别是出生体重1500g的， Goldmann等发现出生体重每减少500g,院内感染 的危险增加3% 新生儿的易感性 新生儿的易感性 l抢救成活的新生儿 l 这些新生儿在生理及免疫
8、方面均受到严 重的创伤 l 天然防御屏障被破坏，如脐血管插管、 中心静脉导管、气管插管及机械通气等 l 住院时间延长。 - 原发疾病类型 胎粪吸入综合征 肺内胎粪是细菌良好的培养基 呼吸衰竭 采用机械通气易导致下呼吸道感染 严重感染 大量长期使用广谱抗生素易造成真菌 感染。 新生儿的易感性 感染部位 l 血行感染 在NICU最常见,可达院内感 染的32.3% l 肺炎(17.4%) l 眼耳鼻咽部感染(14.2%) l 皮肤及软组织(10.5%) l 胃肠道感染(7.8%)、 l 伤口感染(5.4%) 感染途径 外在环境因素 - 外源性感染 来源于院内被感染或定植的工作人员、陪伴、 探视者及其
9、他病儿 被污染的医疗器械、静脉输入的液体、外科敷料 及医院的公共设施 感染途径 l 传播途径以工作人员的手最为重要，如新 生儿室的金葡菌传播，烧伤病房铜绿假单 胞菌的传播 l 新生儿经空气传播的较少 感染途径 内在环境因素 - 内源性感染 感染来自患儿正常菌群，由于患儿自身或医疗行为使患 儿免疫机制受损时这些细菌异位造成感染 也可能住院后被医院存在的致病菌先定植于体内，然后 再感染 感染途径 l有报道在NICU住院15天后，胃肠道中60% 定植有克雷伯菌、或肠杆菌、或枸橼酸杆 菌的医院菌株，30天后达90% 的定植率 l 过度拥挤也可增加葡萄球菌定植 早产儿院内感染 早产儿感染的原因 - 早产
10、儿存活率已明显提高 自身免疫功能低下 住院时间长 较多的医疗操作: 静脉置管、气管插管及 机械通气 胎膜早破（PROM） 早产儿院内感染 l以条件致病菌为主要致病菌 l - CNS，其中表皮葡萄球是未成熟儿、 长期留置引流管的早产儿最常见的败血症 致病菌 l - 这些菌株多数来源于医院环境及医疗 器械等 l - 德国某NICU早产儿医院感染中64%为 表皮葡萄球菌感染 早产儿院内感染 西班牙1996-1997年27家医院新生儿室多中心回顾 性报告，VLBW 败血症发生率15.6%，1500g婴儿 的发生率(1.16%) p0.001 - 58%分离菌株是G+菌,主要为表皮葡萄菌(42%) -
11、G-菌占29.5%,以大肠埃希菌,克雷伯菌属为常见 - 真菌感染占12% 早产儿院内感染 l澳大利亚10年多中心研究，CNS是后期早产 儿感染最多的病原菌(占57.1%) l - 绝大部分感染婴儿为30W的早产儿 l - 通常发生在生后1-14d之间 l - CNS与新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC ）的发生有关 早产儿院内感染 早产儿尤其是VLBW婴儿常需机械辅助呼吸 早产儿特别是VLBW常需要长期中心静脉导管置管以全静脉营 养（TPN）或部分静脉营养（PPN） - 细菌生物膜（biofilm） 国内报告，早产儿 PICC 的感染发生率8.79%（8/91） - 严格无菌操作培训前后期，前期组
12、感染率17.39%(8/46), 后期组仅为4.4%(2/45),P0.05 近十几年来,世界范围内NICU中新生儿全身性真菌感染 的问题也日趋严重 1、浙江医大儿童医院： 2005年112月, NICU收治VLBWI 106例,其中假丝 酵母菌感染15例,占14.15%,较前几年发病率增高,也高 于国外的假丝酵母菌感染发生率3.8%12.9% 真菌败血症 2、深圳妇保院 NICU于2008年5月21日-6月2日共5例住院新生儿发生热带 假丝酵母菌感染,同期NICU患者18例,罹患率27.78%,为 NICU局部热带假丝酵母菌暴发流行 3、上海儿童医院 19952004年10年间NICU侵袭性
13、霉菌感染病例：同期NICU 收治的1 854例患儿中32例发生霉菌感染,发生率为173%, 死亡12例,病死率375%; 发生霉菌感染的时间平均为入院后(10473)d 表现为霉菌性败血症、脑膜炎、腹膜炎、肺炎 在当前新生儿室和NICU中，院内感染还难 以完全避免,消除新生儿室和NICU中院内感染 尚属于需要探索课题 医院感染暴发(outbreak) 在医疗机构或其科室的患者中，短时间内 发生3例以上同种同源感染病例的现象 医院感染管理办法，中华人民共和国卫生部令第48号， 2006年1月 新生儿院内感染爆发的客观条件 l特殊的人群 l各系统、器官发育尚未成熟 l对环境适应能力差 l对疾病的抵
14、抗力弱 l急危重新生儿、早产儿抢救成功率提高 l有赖于侵入性诊疗操作的增多 l住院时间延长 l抗生素的广泛应用 为新生儿院内感染，甚至暴发流行增加了更多的风险 院内感染暴发流行相对于散发而言， - 发病时间更集中 - 同一传染来源 - 症状、体征及辅检查结果基本相似 - 往往检出同一种甚至同一型病原体 新生儿病房及NICU 院内感染暴发的高发区域! 自上世纪80年代我国 各地相继建立新生儿 病房及NICU以来,院 内感染暴发时有报道 80年代后新生儿室感染暴发 l沙门菌感染: - 川北某院暴发一次鼠伤寒沙门菌感染，在 12名腹泻新生 儿中7例血培养阳性，其中2人死亡 - - 我院也曾发生 鼠伤
15、寒沙门菌 柯萨奇病毒感染暴发流行 l北京某医院新生儿暴发流行，1个月内35例 发病(1992) l沈阳某医院新生儿病房暴发，49例发病 (1993) l杭州某医院的8例暴发 (2000) l目前院感监测普遍只做细菌培养，对病毒 的监测必须引起高度重视： 三、院内感染防控措施 1、环境： 房间地面、卫生间、床头柜、病床等彻底清洁消毒， 来一次大扫除，不留死角 尽可能腾出房间、周转患儿，彻底消毒房间 2、暖箱：重点 每天分别使用84和碘伏消毒；尽可能23天换一次 包括使用的铺垫、甚至包被、衣物，必要时打包消毒 （最好能使用医院提供的新生儿衣服、至少是早产儿） 3、对于目前正感染真菌的患儿，做好标记
16、（暖箱牌子 的颜色）；尽量做好隔离和防护，避免进一步传播 4、加强医护人员的消毒卫生特别是手卫生 医护理人员手在院内感染的传播过程中起了重大作用 接触患儿前后洗手、喷消毒剂 一次性纸巾擦手 5、听诊器：最好能在早产儿房间固定使用 6、留置针：假丝酵母菌易于粘附生长 碘伏认真消毒、无菌操作 不要湿敷 7、提高认识 早诊断、早治疗；密切观察病情变化 一旦发现异常：反应差、体温波动、吃奶少、呼吸和 血氧不稳定、面色和循环不好；血小板降低、C反应蛋 白增高及时抽血培养 必要时提早上药或预防用药 8、注意留样：尽可能留取患儿血液、大便、分泌物 及器官组织等样本； 9、积极与感控处联系采样（包括留置针处）
17、监控 10、切实加强陪护管理 住院告知、暖箱提示 11、积极向医院有关职能部门汇报，及时协助解决 （保密性） 12、不断总结经验教训、善于思考问题和解决问题 树立信心 战胜困难 l立即隔离并积极治疗患儿，尽可能将患儿 放置于单独隔离间 l暂停接收新入院患儿直到院内感染完全控 制为止 l住院新生儿能离院者尽早办理出院。 三、院内感染防控措施 l 寻找并控制传染源 l 固定设施受污染: - 医疗设备 - 医用压缩空气源 - 鼓风机 - 水槽 - 配奶间 - 奶加热器 - 配药室 - 呼吸机管道 - 湿化器水源 寻找传染源采用拉网式、倒金字塔型方式寻找 ，争取尽快确定并隔离传染源，防治再次暴发。 院
18、内感染暴发流行的防治措施 流动传染源： - 患儿 - 医务人员（包括后勤人 员、清洁工人等） - 皮囊复苏器等 l切断传播途径： l医护理人员手在院内感染的传播过程中起了重大作用 l洗手习惯及意识在切断传播途径方面极为重要， l洗手水龙头应当为感应式 l擦手毛巾一人一巾一用一消毒 l对于感染性较强的病人，在检查时建议戴一次性手套操作 l对于患病医务人员即使症状轻微也应立即调离新生儿室 l彻底消毒病房环境及相关器械 院内感染暴发流行的防治措施 l积极留取感染的证据： l尽可能留取患儿血液、大便、分泌物及器官组 织等样本， l有实验条件可直接送检 l无条件可暂时冰冻保存待检 l细菌和/或细胞培养及血清学检查等方法寻找病 原体 为患儿尽快进行针对性的治疗和流行病学调查 提供依据 院内感染暴发流行的防治措施 结 语 l对NICU的医院感染监控工作提出了更高的要求 - 随着医疗技术的不断提高、经济条件的不断改 善，越来越多的早产儿、极低、超低出生体重 儿得以抢救存活 l高度警惕，提高对各种病原体院内感染的警觉性 - 新生儿室院内感染暴发流行如此复杂、高危、 难预见、难控制和可能造成的巨大损失 l及时措施,及时上报 - 发现有院内感染暴发的苗头 - 有关部门及时协助处理。