《最新三阶梯止痛在临床实践中丰富和发展-PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新三阶梯止痛在临床实践中丰富和发展-PPT文档.ppt（50页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、16世纪的医学箴言,治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。,上世纪七十年代制药业控释技术的出现，为使用阿片类药物进行多中心临床止痛治疗成为可能，在专家反复论证的基础上，WHO于上世纪80年代初提出并逐渐完善了癌症止痛的治疗原则。,“三阶梯”止痛原则,WHO于上世纪80年代初提出并逐渐完善了癌症止痛的治疗原则，即： 口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意治疗过程中的具体细节以减少药物副作用。,世界各国癌痛治疗进步明显,二十年来，由于WHO的大力提倡，各国政府的支持和广大肿瘤临床工作者的努力，全世界范围的癌症止痛事业取得了长足进步，癌症患者的止痛治疗在部分国家和地区有了根本性
2、的改观。,我国癌痛止痛不断进步发展,我国政府和有关职能部门对癌症止痛问题也高度关注，制定了一系列政策法规。作为衡量癌症止痛水平标志的吗啡年消耗量也从80年代初的几千克上升到目前的200余千克。,中国,发展,发达,2001各省麻醉药品人均消费额,0.84元,0.20元,0.03元,“三阶梯”止痛原则在临床实践中不断丰富和发展,二十多年的临床实践使广大临床工作者认识到：癌症患者的疼痛在临床的表现十分复杂，目前人类对癌痛及止痛的认识还十分有限，对癌痛的治疗远未尽如人意，“三阶梯”止痛原则还需要在临床实践中不断丰富和发展。,一、止痛观念的根本性转变,疼痛状态为第五大生命特征,体温 脉搏 血压 呼吸 疼
3、痛状态,癌痛必须得到充分认识和治疗,患者的权利 医生的义务 政府的责任 社会的良知 人类的共识,我国曾经在癌痛治疗中的误区,历史：中国是世界上唯一因为鸦片在本土发生过战争的国家，同时又有一个多年来强调以个人意志战胜病痛的舆论环境。 现实：还有不少地区对癌症止痛所缺乏必要的关注，癌症患者仍然处在疼痛的煎熬之中，没有享受到一个患者应当享受到的基本权利，究其原因，盖出于当地有关领导和医务人员在观念上的落后。,二、对癌痛程度的评估是一个过程,疼痛程度评估是一个动态过程,不少医师将某一次门诊或住院时的评估固定化，一劳永逸，没有随患者的病情变化及时更改，使治疗不能做出及时调整。,三、“第二阶梯”概念的淡化
4、,“三阶梯”是一种人为的划分，患者疼痛的程度也常有变化。强阿片类药物的广泛使用，使临床医师对阿片类药物所谓“成瘾性” 的顾虑也基本解除。 有的临床医师将强阿片类药物（吗啡控缓制剂）用于“第二阶梯”中度癌痛患者，同样取得了很好的止痛效果。,四、“杜冷丁情结”被动摇,由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用大国。长期杜冷丁应用对其他重要脏器有潜在毒性、止痛效价较低、易产生药物耐受和药物依赖等缺点。随着吗啡控缓释制剂的广泛应用及其良好疗效的显现， “杜冷丁情结”已经开始化解。,2000年哌替啶消耗比例大于20%的国家,%,中国名列其中,2001各省杜冷丁销售份额,63.28%,26.61%,5.35%
5、,五、对阿片类药物“成瘾性”（心理依赖性）的新认识,药物的身体依赖性是许多药物的共性，并非阿片类药物所独有，即或产生也可通过医学、心理学手段进行干预治疗，逐渐给以摆脱。,癌症患者长期使用阿片类药物止痛产生心理依赖性的个例极其少见，国外文献报告大约为万分之二、三，低于人群中发生交通事故的比例，在我国目前还没有因为进行“三阶梯止痛”治疗的癌痛患者产生心理依赖性的确切报告。,1990-1996年美国阿片类用药量与药物滥用比率消长关系,1168%,癌痛患者使用阿片类药物不易“成瘾”的药理学机理并不十分明晰，目前的认识是：,循证医学的实践证实，在世界各地肿瘤治疗中心得到充分止痛的患者，发生心理依赖性的几
6、率极低。 疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌症患者的大脑优势兴奋灶是疼痛及其对止痛的强烈要求，它可能压倒那种对强阿片类药物“冲”、“飘”的享受性心理需求。,按阶梯给药，个体化的及时剂量调整和以口服为主的无创性给药（皮肤贴剂、肛门及阴道栓剂等），避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，使其达不到迅速出现心理依赖性所需要的剂量及浓度。 我国的“毒麻卡”制度是在一个经济、文化发展极不平衡的大国实施“三阶梯”止痛的一个创举。严格的药物管理和医学监护也有效地遏制了流弊的发生。,六、重视爆发痛,爆发痛是癌性疼痛的一个特点，它是一种突发性酷痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。发生原因十分复杂，它对
7、患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。 在爆发痛缓解后，应开始用吗啡控缓释制剂等对癌痛进行常规治疗，不要等待下次疼痛出现时再作处理。,七、治疗便秘，提高治疗的顺应性,便秘在癌性疼痛的治疗中发生率高，应对便秘的方法：,预见性处理，即在使用阿片类药物治疗的开始，同时给予通便治疗，这要比便秘形成后再作处理效果要好得多。 不要长期应用一种通便药，要在润滑性、容积性、离子性、胃肠动力性等通便药物之间交替选择，交替使用。 重视非药物性通便措施，如：鼓励患者运动、腹部按摩、多进粗纤维食物、多饮水等。,八、以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准,理想的止痛应使患者有充足的睡眠，保证睡眠中
8、不致被疼醒，这往往比清醒时让患者止痛更重要。从开始止痛治疗到患者睡眠时也不感到明显疼痛，有一个药物选择和剂量摸索过程。 应尽量缩短这段时间，力争患者在24小时内疼痛明显缓解，72小时内基本不痛。,九、重视第一周，疼痛治疗的成败关键在于第一周,在第一周要作的工作有：,疼痛的原因及其处理 疼痛程度的评估 疼痛的原因及其处理 疼痛程度的评估 止痛药物品种和给药剂量,给药方式的选择 止痛效果的观察记录 止痛药物的副作用及其处理 疼痛的再评估及药物品种计量的再调整 对上述内容均应记录在案，并需及时与患者及其亲友沟通。,成功使用多瑞吉的关键首贴管理,Portenoy, R,K., Southam, M.A
9、., et al: Transdermal fentanyl for cancer pan-Repeated dose pharmacokinetics. Anesthesiology 78,36-43(1993),血清芬太尼浓度,3,2,1,0,0,12,24,96,36,48,60,72,84,132,108,120,144,（ng/ml）,优秀的药代动力学特点,如何处理“第一贴”的“第一天”,患者有原用药的“第一天”继续服用！ 没有原用药的用即释吗啡补充镇痛不足 预防处理不良反应,充分解决三天内出现的“爆发痛”,发生率：大约4050%病人伴有爆发痛 处理： 剂型：短效强阿片 单次给药剂量
10、：510mg q4h 给药时间和方式： 有相对规律的爆发痛：定时、提前给药 偶发性爆发痛：按PRN给药,预防性处理不良反应的重要性,阿片类药物共有的不良反应 预防处理是保证患者继续治疗的根本 充分体现您对患者的关爱,初始剂量,未用过强阿片类止痛药患者 首剂 25ug/h 正在使用强阿片类药物患者转换公式： 多瑞吉ug/h q72小时=口服吗啡（mg/d）1/2,十、“三阶梯”止痛原则用于良性慢性疼痛,“三阶梯”止痛原则在疼痛治疗的成功应用，使各国受到启发，许多国家先后颁布法规，将强阿片类药物有条件地应用于良性慢性疼痛，使更多的患者从中受益，我国FSDA和卫生部也对此做出了相关规定。,强阿片类药
11、物在慢性非癌痛治疗中的指导原则,1在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗； 2病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）； 3中度到重度的慢性疼痛（VAS评分5分）； 4慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；,5病人没有阿片类药物滥用史； 6采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整； 7必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系； 8在使用强
12、阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。,9 病人必须签署知情同意书； 10按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的； 11开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数； 12每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与阿片类药物相关的副作用；,13当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整； 14如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物； 15强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周； 16疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施；,17应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为； 18若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。,癌症止痛今昔观念对比,谢谢！,