2018年病毒肝炎-文档资料.ppt

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1、主要内容 概述 各型病毒性肝炎病原学及病理特点 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防 概述 由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一 组传染病。 包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊 型肝炎。 概 述 病毒性肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最 高 概 述 各型病毒性肝炎病原学及病理 （一）甲型病毒性肝炎 为20面对称体 电镜下可见实心和空心两种 颗粒 单股正链 RNA 病毒 可分为7个基因型 1. 形态结构 各型病毒性肝炎病原学及病理 耐酸、耐碱、耐乙醚。 对热和紫

2、外线敏感。 2. 抵抗力 3.病毒分型和抗原抗体系统 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标 抗HAV-IgG：是保护性抗体 各型病毒性肝炎病原学及病理 4.动物模型和体外培养 黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。 各型病毒性肝炎病原学及病理 1. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒 （二）乙型病毒性肝炎 各型病毒性肝炎病原学及病理 Dane颗粒（完整的病毒）形态 HBsAg HBcAg HBV DNA DNAP （外膜蛋白） （核衣壳蛋白 ） 2.HBV基因组结构 pre-s1 pre-s2 S P C pre-c X HB

3、V DNA 3.2 kb pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg 编码 3. HBV血清标志物及其临床意义 表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs) HBsAg阳性-HBV感染的一个指标， 抗HBs阳性 - 感染恢复、病毒清除、传染性 消失和免疫力产生。 - 考核乙肝疫苗免疫效果的指标。 各型病毒性肝炎病原学及病理 核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc） HBcAg阳性-存在病毒颗粒，具有传染性。 抗-HBc持续阳性 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者 病 毒活动的标

4、志。 抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳 性。 各型病毒性肝炎病原学及病理 e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe） HBeAg阳性-感染早期，HBV在体内复制，传染 性大。 HBeAg持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。 抗-HBe阳性-HBV在体内复制减少或终止，传染 性 减弱或消失，病情开始恢复。 各型病毒性肝炎病原学及病理 HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据 DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一。 HBxAg：也可作为病毒复制的标志。 各型病毒性肝炎病原学及病理 常见概念 “两对半”，“大三阳”，“小三阳” 血清转换：HBeA

5、g 抗-HBe “转 阴” 常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换 HBV DNA 阴转 各型病毒性肝炎病原学及病理 急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化 各型病毒性肝炎病原学及病理 4.抵抗力 HBV对外界环境抵抗力较强 5.动物模型和组织培养 动物模型-黑猩猩和长臂猿等 各型病毒性肝炎病原学及病理 （三） 丙型病毒性肝炎 HCV为单股正链RNA病毒， 可能属黄病毒属 含三个编码区 C区 M区 E区 （易变） 基因型：10个，我国主要为1b型 1.形态结构 各型病毒性肝炎病原学及病理 2. 抗原抗体系统 目前尚无法检测HCV的抗原成份。 抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。 HC

6、V RNA是HCV感染和有传染性的直接证据。 3. 抵抗力 抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。 各型病毒性肝炎病原学及病理 （四）丁型病毒性肝炎 1.形态结构 HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复 制。 各型病毒性肝炎病原学及病理 HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。 2. HDAg和抗-HDV 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。 各型病毒性肝炎病原学及病理 （五） 戊型病毒性肝炎 1.形态结构 为无包膜球形颗粒 HEV为单股正链RNA病毒 图 HEV电镜图， 球状无包膜，呈晶格状排列 各型病毒性肝炎病原学及病理 2.抗原抗体

7、系统 抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期 诊断价值。 抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流 行病学调查。 各型病毒性肝炎病原学及病理 3.抵抗力 HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化 铯敏感。 各型病毒性肝炎病原学及病理 流行病学 （一）甲型病毒性肝炎 1. 传染源：主要为急性患者和隐性感染者。 粪便排毒期始于发病前2周，至ALT 高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停 止。 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。 流行病学 2. 传播途径：粪口传播 散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与 注射感染。 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、 蛤蛎、牡蛎

8、等水产品最易引 起。 流行病学 3. 易感人群 抗HAV阴性者。 六个月以下的婴儿不易感。 我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性。 流行病学 （二）乙型病毒性肝炎 1.传染源 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。 2. 传播途径 n母婴传播 n血液体液传播 n其他 流行病学 3.人群易感性 人对HBV普遍易感。 人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血 清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗- HBs滴度成正比。 流行病学 4.流行病学特征 地区差异 性别差异 无明显的季节性 以散发为主 有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见 流行病学 (三) 丙型病毒性肝炎 1. 传染源 主

9、要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者 。 2. 传播途径 血液、体液传播 性传播 垂直传播 3. 易感人群 普遍易感。 流行病学 （四）丁型病毒性肝炎 1. 传染源 急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。 2. 传播途径 同 HBV 3. 易感人群 co-infction 未受HBV感染的人群 super-infection 已受HBV感染的人群 流行病学 （五） 戊型病毒性肝炎 1. 传染源 主要为潜伏期未和急性期病人。 2. 传播途径 主要经粪一口途径传播。 3. 人群易感性 普遍易感。 戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感 流行病学 发病机制及病理改变 （一）发病机制 1.

10、甲型肝炎 HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害 中起重要作用。 发病机制及病理改变 2.乙型肝炎 （1） HBV进入肝细胞的过程 肝细胞 PHSA受体 HBV PHSAPHSA 发病机制及病理改变 （2） HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程 HBV DNA cccDNA前基因组RNA （3） HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主。 发病机制及病理改变 3.丙型肝炎 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。 发病机制及病理改变 （二）病理解剖 1. 基本病变 各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细 胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间 质增生为基本特征。 发病机制及病理改变

11、 2. 各类病毒性肝炎的特点 A 急性肝炎 A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞 以肝细胞水肿、气 球样变和嗜酸性变性 为特点，可有点状坏 死和灶性坏死。 发病机制及病理改变 慢性肝炎(轻度) A：门管区 B：肝小叶 B 慢性肝炎 a) 轻度：类似急性肝炎，但可 有轻度纤维组织增生 b)中度和重度：以碎屑样坏死 或桥状坏死为特点，有明显 的纤维组织增生或间隔形成 发病机制及病理改变 C 重型肝炎:以大块状或亚 大块状肝坏死为特征。 a)急性重肝：主要为大块状肝 坏死。 b)亚急性重肝和慢重肝：主要 为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。 亚急性肝坏死 发病机制及病理改变 临床表现

12、 病毒性肝炎的临床类型 急性肝炎 急性无黄疸型 急性黄疸型 慢性肝炎 轻度 中度 重度 重型肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 临床表现 l潜伏期 HA 4W（26W） HB 3M（16M） HC 40天（2W6M） HD 420W HE 6W（29W） 临床表现 1. 急性黄疸型肝炎 特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常 。 （一）急性肝炎 三 期 黄疸前期 黄疸期 恢复期 临床表现 各期主要表现 (1) 黄 疸 前 期 发热及上感样症状：热程多肾心肌肉 血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助 实

13、验室检查 （2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT） AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重 （3）-GT和ALP (AKP) 两者均是反应胆汁淤积的指标 实验室检查 2.血清胆红素测定 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助。 实验室检查 3. 血清蛋白检测 白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有 白蛋白 /球蛋白（A/ G）比值下降，甚至倒置。 实验室检查 4 .凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA） PT和PTA可以敏感地反映肝脏损害的严重程度

14、PTA40% 时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎 的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。 PTA500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上 实验室检查 1. 甲型肝炎 ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查。 （五）肝炎病毒标志物检测 实验室检查 2.乙型肝炎 （1）HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但 阳性并不能肯定有传染性。 （2）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已 清除， 病情恢复。 （3）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染 性，但阴性者不能否定有

15、病毒复制。 实验室检查 （4）抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合 HBVDAN检测。 （5）抗HBc-IgM：阳性提示近期有急性HBV感染或 慢性感染者病毒复制活跃。 （6）抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。 实验室检查 HBV DNA （）提示病毒复制水平低或已清除 （）是病毒感染的直接证据 实验室检查 HBV血清标志物的临床意义 3.丙型肝炎 抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示 慢性化或重症化 HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据 实验室检查 4.丁型肝炎 HDAg和

16、HDV RNA均是HCV感染的直接证据 抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，是诊断急性 HDV感染的敏感指标。 抗HDV-IgG：慢性HDV感染时可持续增高。 实验室检查 5.戊型肝炎 抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查 。 实验室检查 是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评 估疗效的金标准。 还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制 状态。 （六）病理学检查 常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色 实验室检查 （七）其他检查 B超、CT、MRI等 实验室检查 八诊断与鉴别诊断 n（一）诊断 流行病学资料 临床表现

17、实验室检查 八诊断与鉴别诊断 （二）鉴别诊断 其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸 梗阻性黄疸 八诊断与鉴别诊断 n其他原因引起的肝炎 其他病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 药物性肝损害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆状核变性 八诊断与鉴别诊断 预后 n急性肝炎 多数三个月内恢复。 乙型、丙型、丁型可慢性化。 少部分患者死亡。 预后 慢性肝炎 轻度慢性肝炎一般预后较好。 重度预后较差，80%5年内发展为肝硬化，少数 发 展为HCC。 慢性丙型肝炎预后较乙型好。 预后 重型肝炎 n急性重型肝炎存活者，远期预后好 n亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。 n慢性重型肝炎者病死率高

18、，存活者易反复。 预后 淤胆型肝炎 n急性者预后较好 n慢性者易发展为胆汁性肝硬化 肝炎后肝硬化 n静止性肝硬化预后较好 n活动性肝硬化预后不良 预后 病毒性肝炎的治疗 n（一）急性肝炎 治疗原则：隔离休息、清淡饮食 、 保肝治疗、避免滥 用药物。 急性丙型肝炎 抗病毒治疗 病毒性肝炎的治疗 （二）慢性病毒性肝炎的治疗 治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上， 有效的抗病毒治疗是关键。 病毒性肝炎的治疗 u一般治疗 u药物治疗 保肝治疗 抗病毒治疗 免疫调节 抗纤维化治疗 病毒性肝炎的治疗 慢性乙肝的抗病毒治疗 常用药物 -干扰素（INF- ） 拉米夫定（贺普丁） 核苷类似物 阿德福韦酯 恩替卡

19、韦 替比夫定 病毒性肝炎的治疗 抗病毒治疗的一般适应证： (1) HBV DNA 105copies/ml (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml)； (2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应 10ULN，血总胆红素水平应2ULN； (3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。 病毒性肝炎的治疗 1. INF- 病例选择： 感染时间较短； 有肝炎活动（ALT升高）史； 病毒滴度较低； HBV无前C区突变； 非垂直传播者。 病毒性肝炎的治疗 干扰素的禁忌证 肝脏储备功能差： 有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者； 严重的心律失常； WBC、PLT

20、明显降低； 对本药过敏或用药后黄疸加深者。 病毒性肝炎的治疗 用法及疗效 普通IFN：35MU/次，推荐5MU，皮下或肌内注 射，一周三次，疗程半年，根据病程可延 长至一年。 PegIFNa：每周1次，皮下注射，疗程1年，剂量应 根据患者耐受性等因素决定。效果优于 普通干扰素。 病毒性肝炎的治疗 干扰素的不良反应 （1）流感样综合征 （2）一过性骨髓抑制 （3）精神异常 （4）诱导自身免疫性病 病毒性肝炎的治疗 干扰素治疗的检测和随访 治疗前应检查： (1) 生化学指标 (2) 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规； (3) 病毒学标志 (4) 心电图检查和测血压； (5) 排除自身免疫性疾病；

21、(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 病毒性肝炎的治疗 (1) 血常规 (2) 生化学 (3) 病毒学标志 (4) 其他 (5) 应定期评估精神状态 治疗过程中应检查： 病毒性肝炎的治疗 2. 核苷类似物 机制：抑制逆转录酶。 （1）拉米夫定 每日100mg，顿服。 部分病例会出现YMDD变异。 （2）阿德福韦酯 每日10mg，顿服。 （3）恩替卡韦 每日0.5mg，顿服。 （4）替比夫定 每日600mg，顿服 病毒性肝炎的治疗 HBeAg血清学转换，经监测2次(每次至少 间隔6个月)，仍保持不变者可以停药。 肝硬化患者需长期用药。 病毒性肝炎的治疗 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗 适应证：HCV RNA阳

22、性患者 联合治疗：干扰素联合利巴韦林 疗效判定：HCV RNA 疗程：基因型；疗效 病毒性肝炎的治疗 （三）重型肝炎的治疗 n一般支持疗法 n促进肝细胞再生 n并发症的治疗 肝性脑病 上消化道出血 继发感染 肝肾综合征 n人工肝支持系统 n肝移植 病毒性肝炎的治疗 （四）淤胆型肝炎的治疗 n同急性肝炎 n激素治疗 病毒性肝炎的治疗 病毒性肝炎的预防 1. 控制传染源 甲肝、戊肝消化道隔离 乙肝丁肝血液、体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员 2. 切断传播途径 病毒性肝炎的预防 3. 保护易感人群 （1）甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床 病毒性肝炎的预防 （2） 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已推广 基因疫苗在研究中 （3） 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 ，免疫球蛋白的预防效果也不肯定。 病毒性肝炎的预防