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1、1 临床试验证实: 降低胆固醇 有益于冠心病防治,1.大幅度降低胆固醇能 阻断or逆转 动脉粥样硬化 病变进展,血浆胆固醇尤其是LDL- C 升高是动脉粥样硬化发生、发展的必备条件。,LDL- C 2.1mmol/L ( 80mg/dL) 的动物 一般不发生动脉粥样硬化。,1.2 极高危人群需强化降脂治疗,目前提倡对于ACS 患者, 尽早开始应用他汀类药物, 不仅能降低急性期病死率和改善心肌缺血症状,还具有另外两点益处: 能调动病人坚持降脂 治疗的积极性。 能缩小临床上的“治疗空隙”,1.3 稳定性冠心病患者也需强化降脂治疗,治疗达新目标试验( TNT) 研究结果证实:,对于稳定性冠心病患者,
2、 将 LDL- C 降至1.8mmol/L ( 70mg/dL) 能够进一步减低 心脑血管事件发生的危险。,2 .冠心病防治中LDL- C 降低的目标值,在我国的指南中, 有两点与ATP III 更新版不同:,极高危人群的确定更精简, 仅包括: ACS 缺血性心血管病并糖尿病, 对极高危人群的降脂目标值确定为: LDL- C2.07mmol/L ( 80mg/dL) ,表1 ：血脂异常患者开始 调脂治疗的 TC 和LDL- C 值 目标值mmol/L (mg/dL),危险等级 TLC 开始 药物治疗开始 治疗目标值 TC6.22 TC6.99 TC6.22 低危 ( 10 年危险性5%) LD
3、L- C4.14 LDL- C4.92 LDL- C4.14,危险等级 TLC 开始 药物治疗开始 治疗目标值 TC5.2 TC6.22 TC5.2 中危 ( 10 年危险 性5%10%) LDL- C3.37 LDL- C4.14 LDL- C3.37,危险等级 TLC 开始 药物治疗开始 治疗目标值 TC4.14 TC4.14 TC4.14 高危(CHD 或CHD 等危症或10 年危险性10%15%) LDL- C2.6 LDL- C2.6 LDL- C2.6,危险等级 TLC 开始 药物治疗开始 治疗目标值 TC3.11 TC4.14 TC2.07 LDL- C2.07 LDL- C2.
4、07,由于我国对总胆固醇( TC) 较为普遍采用, 所以，在中国的指南中也同时列出TC 的开始治疗值和达标值。,3 .血脂异常的药物治疗,3.1 他汀类英文名称均含有“statin” 细胞内胆固醇合成限速酶即三羟基三甲基戊二酰辅酶A ( HMG- CoA) 还原酶的抑制剂 是目前临床上应用最广泛的一类降脂药。,目前国内临床上可供选用 的他汀类药物有: 洛伐他汀( lovastatin) 辛伐他汀( simvastatin) 普伐他汀( pravastatin),氟伐他汀( fluvastatin) 阿托伐他汀( atorvastatin) 瑞舒伐他汀(rosuvastatin),国产中药血脂康
5、胶囊 含有多种天然他汀成分, 其中主要是:洛伐他汀。,表2 现有他汀降低LDL- C 水平30%40%所需剂量( 标准剂量) *,药物 剂量(mg/d) LDL- C 降低水平(%) 阿托伐他汀 10+ 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 2040 3541 氟伐他汀 4080 2535 瑞舒伐他汀 0510 3945 注: * 估计LDL- C 降低数据来自各药说明书; + 从标准剂量起 剂量每增加1 倍, LDL- C 水平约降低6%。,“指南” 所强调的降低LDL- C 并达标治疗原则, 并没有对各种他汀的具体使用剂量作出推荐,特殊情况下, 各种他汀的最大允许使用
6、剂量, 如阿托伐他汀80mg/d 是可以采用的, 但需慎重监控药物的不良反应。,要检测 谷丙转氨酶( ALT) 、 谷草转氨酶( AST) 肌酸肌酶( CK) 治疗期间定期监测复查。,轻度的转氨酶升高( 少于3 倍正常上限值) 并不看作是治疗的禁忌证。 无症状的轻度CK 升高常见。,3.2 贝特类 亦称苯氧芳酸类药物。,临床上可供选择的贝特类药物有: 非诺贝特( 片剂0.1g, tid; 微粒化胶囊0.2g, qd) 苯扎贝特( 0.2g, tid) 吉非贝齐( 0.6g, tid),贝特类药物平均可使 TC 降低6%15%, LDL- C 降低5%20%, TG 降低20%50%, HDL-
7、 C 升高10%20%。,适应证: 高TG 血症 以TG 升高为主的 混合型高脂血症 低HDL- C 血症。,常见不良反应： 消化不良、胆石症 肝酶升高和肌病。 绝对禁忌证： 严重肾病 严重肝病,吉非罗齐虽有明显的调脂疗效, 但安全性不如其他贝特类药物,3.3 烟酸类 烟酸属B 族维生素, 当用量超过作为维生素作用的剂量时, 可有明显的降脂作用。 烟酸的降脂作用机制尚不十分明确,临床观察到, 烟酸既降低胆固醇又降低TG, 同时升高HDL- C 的作用。,可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I 型高脂蛋白血症以外的 任何类型的高脂血症。,烟酸有： 速释剂 缓释剂 缓释型烟易耐受。,烟酸缓释片常用
8、量为：12g, qd。 临床上建议, 开始用量为0.3750.5g, 睡前服用; 4 周后增量至1g/d, 逐渐增至最大剂量2g/d。,烟酸可使: TC 降低5%20%, LDL- C 降低5%25%, TG 降低20%50%, HDL- C升高15%35%,适用于： 高TG 血症, 低HDL- C 血症 以TG 升高为主的混型高脂血症。,烟酸的常见不良反应 有颜面潮红、高血糖、高 尿酸( 或痛风) 、上消化道不适等。,绝对禁忌证: 慢性肝病 严重痛风 相对禁忌证为: 溃疡、肝毒性和高尿酸血症,3.4 : 胆酸螯合剂 主要为碱性阴离子交换树脂, 在肠道内能与胆酸呈不可逆结合, 因而阻碍胆酸的肠
9、肝循环,促进胆酸随大便排出体外, 阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。 通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL 受体,加速LDL 血液中LDL 清除, 结果使血清LDL- C 水平降低。,常用的胆酸螯合剂有: 考来烯胺 每日416g,Tid 考来替泊 每日520g, Tid,胆酸螯合剂可使 TC 降低15%20%, LDL- C降低15%30%; HDL- C 升高3%5%; 对TG 无降低作用甚至或稍有升高,胆酸螯合剂常见不良反应: 胃肠不适, 便秘, 绝对禁忌证: 异常脂蛋白血症 TG4.52mmol/L ( 400mg/dL),相对禁忌证 TG2.26mmol ( 200mg/dL),3.5 胆固
10、醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布( ezetimibe),常用剂量为10mg/d, 使LDL- C 约降低18%, 与他汀类合用对LDL- C, HDL- C 和TG 的作用进一步增强,3.6 其他调脂药 3.6.1 普罗布考,常用剂量 0.5g, bid, 可使 TC 降低20%25%, LDL- C 降低5%15%, HDL- C 也明显降低( 可达25%) 。,主要适应于: 高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。 该药虽使HDL- C 降低, 但可使黄色瘤减轻或消退,3.6.2 : - 3 脂肪酸 - 3 长链多不饱和脂肪酸:,降低TG 和轻度升高HDL- C, 对TC 和LDL- C 无影响。 当用量为24g/d 时, 可使TG 下降25%30%。主要用于高TG 血症;,当前药物降脂治疗的主流很明确, 主要治疗对象是 : 冠心病患者 心血管病高危人群,首选他汀类药物, 所采用的药物剂量是以LDL- C 达标为度, 当单一降脂药物疗效欠佳时, 可考虑联合用药。,降脂药物治疗 需要个体化, 治疗期间 必须监测安全性,谢谢,