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1、食管的应用解剖,食管（Esophagus）位于颈部气管后及纵膈内，起于咽部，止于贲门，成人全长约25cm。 食管的组织构成：,黏膜为食管壁最强韧的结构！ 黏膜下层含丰富淋巴管网。 肌层内环外纵，与胃的肌层通连；近咽部上1/4为横纹肌，中1/4为横纹肌、平滑肌混合组成，下2/4则完全由平滑肌组成。 外膜无浆膜层，不利于吻合后的愈合。,食管的应用解剖,食管的生理狭窄：,咽食管狭窄：食管入口处，相当于第6颈椎体下缘水平； 支气管主动脉狭窄：主动脉弓和左主支气管造成，相当于第4、5胸椎体之间水平； 膈狭窄：因膈脚形成裂孔所至，位于膈食管裂孔处，相当于第10胸椎水平；,食管的应用解剖,食管的临床分段：,
2、颈段：自食管入口至胸廓入口； 胸上段：自胸廓入口至气管分叉平面； 胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半（气管分叉至下肺静脉）； 胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半（下肺静脉至贲门，含腹段）；,食管的应用解剖,食管的血供：分段血供,颈部食管：由甲状腺下动脉的分支供养； 胸部食管：由胸主动脉、支气管动脉和肋间动脉供养； 腹部食管：由膈下动脉和胃左动脉供养；,食管的各供血动脉在食管壁内互相吻合，因此，在行食管较长一段的游离时，一般不会造成食管的血运不足或发生坏死。,食管的应用解剖,食管的淋巴循环：,颈部食管：淋巴管主要引流入颈深淋巴结； 胸部食管：上部淋巴引流入气管旁和食管旁淋巴结
3、群，中部注入后纵膈淋巴结； 腹部食管：胸下部和腹部食管的淋巴，可注入膈肌、贲门和腹腔丛淋巴结；,粘膜下层含丰富淋巴管网！,食 管 癌,Esophageal carcinoma,流行病学,我国是食管癌高发地区，男多于女，发病年龄多在40岁以上； 列各部位癌死亡第二位，仅次于胃癌； 我国高发地区：河南林县、河北磁县、四川盐亭,病因学,多种因素协同作用：,化学病因：亚硝胺； 生物性病因：真菌； 微量元素缺乏：钼、铁、锌 维生素缺乏：维生素A、B2、C 慢性刺激的持续存在：烟、酒、热食热饮、口腔不洁 遗传易感因素,病理,以鳞状细胞癌多见； 以胸中段食管癌多见，下段次之，上段少见； 早期食管癌的病理分型
4、：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型； 中晚期食管癌的病理分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型；,病理,扩散及转移：,直接浸润：最先侵及粘膜下层，继而上、下及全层浸润； 淋巴途径：最主要途径； 血行转移：发生较晚；,肌层,病理分期,我国分期：,国际分期第七版（2009）,临床表现,早期症状：吞咽不适（缺乏特异性，时有时无，但应警惕！）,哽噎感 停滞感 异物感 胸骨后隐痛感,临床表现,中期症状：,典型症状：进行性吞咽困难 （progressive dysphagia）,临床表现,晚期症状：主要为压迫、侵犯及转移症状；,常吐粘液样痰：食管完全梗阻； 持续剧烈胸痛：食管外组织受侵； 声嘶：喉返神经受侵；
5、 Horner综合征：颈交感神经节受压； 呛咳、呼吸系统感染：气管、支气管受侵，内容物反流误吸； 肝区疼痛、昏迷、持续性骨痛：相应器官的远处转移； 恶病质：极度消瘦和衰竭；,体格检查,食管癌本身无特异性体征； 体查时应注意有无锁骨上淋巴结肿大、肝区肿块、叩痛、胸水、腹水等远处转移体征；,诊断 临床症状+辅助检查,食管吞钡摄片：,早期表现： 中晚期表现：,粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断； 小的充盈缺损； 局限性管壁僵硬，蠕动中断； 小龛影；,粘膜破坏，充盈缺损，管腔狭窄，管壁僵硬，软组织块影，狭窄上方管腔不同程度的扩张,诊断,纤维食管镜：,可见新生物、白苔、糜烂、组织易出血； 可钳取活组织行病理组织学
6、检查； 可行染色检查法；,诊断,食管拉网脱落细胞检查：,诊断早期癌的可靠方法之一，用于普查； 分段拉网：确定病变部位；,超声内镜检查、胸腹部CT检查：,术前分期； 指导手术；,鉴别诊断,食管憩室,贲门失弛症,食管化学烧伤,食管静脉曲张,治疗,强调“三早”，即： 早期发现 早期诊断 早期治疗 强调综合治疗,手术治疗,手术是治疗食管癌的首选方法！ 全身情况良好、有较好心肺功能储备、无明显外侵及远处转移征象者，可考虑手术治疗； 一般以颈段癌长度3cm，胸上段癌长度4cm，胸下段癌长度5cm切除机会较大； 新辅助放、化疗的应用；,手术治疗,禁忌症：,无法耐受手术：全身情况差，呈恶病质；严重的心、肺、肝
7、、肾功能不全； 病变侵犯范围大，累及周围重要器官； 已有远处转移者；,手术方式,常用切口：左胸切口；右胸、腹联合切口；颈、右胸、腹三切口； 切除长度：距癌瘤上、下58cm以上； 切除广度：肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清扫； 常用的代食管器官：胃、结肠、空肠、肌皮瓣；,淋巴结清扫分二野和三野； 常见淋巴结部位：颈部、胸顶上纵膈、食管气管旁、隆凸周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围,姑息性减状手术,胃造瘘术,姑息性减状手术,食管胃转流吻合术,姑息性减状手术,支架置入术,其它治疗方法,放射治疗： 放射+手术综合治疗和单纯放射疗法； 化学治疗：防治全身转移； 免疫治疗：提高患者机体免疫力，利于肿瘤
8、治疗； 中医中药治疗,腐蚀性食管灼伤,Erosive Burn of Esophagus,贲门失弛症,Achalasia of Cardia,概述,又称贲门痉挛，指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。 多见于2050岁，女性稍多。,病因和病理,食管肌层内神经节变性、减少或缺如； 食物瘀滞慢性刺激炎症癌变；,临床表现,主要症状：咽下困难、胸骨后沉重感、阻塞感； 吞咽困难的特点：间歇发作持续存在； 并发症：吸入性肺炎；,诊断,病史+症状+辅助检查（吞钡摄片、食管镜）,1、食管吞钡造影：,食管体部蠕动消失； 食管下端及贲门部呈鸟嘴状，边缘整齐光滑； 上端食管明显扩张，可有液面；,2、纤维食管镜：,可确诊，并排除癌肿；,治疗,非手术治疗： 手术治疗（首选方式）：,解痉镇痛药； 食管扩张术：可缓解症状，但远期疗效不确定；,经胸（腹）食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）,肌层切开深度：彻底，直至粘膜膨出； 肌层剥离长度：远端超过食管胃结合部； 近端达到食管扩张和管壁增厚的部分； 肌层剥离范围：大于食管周径的一半；,