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1、,掌握乳腺癌的分型、转移途径及临床表现 了解乳腺癌的诊断方法 熟悉乳腺癌的化疗方案及分期 乳腺癌的临床护理路径,前 言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高,流行病学,乳腺癌多发女性，男性少见。 20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发4060岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,发病的高危险因素：,1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、）40岁未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率
2、呈负相关 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等,病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。 2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,3、浸润性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。,
3、5、其他罕见型 纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变,转移途径,1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。 3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝,临床表现,1 、肿块 首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。,2、乳房外型改变 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。 桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤
4、和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样. 局部突起。,3 晚期局部表现 肿块固定形成所谓“铠甲胸” 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。 皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,4 转移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。,5 特殊类型的乳癌 炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿
5、块。该类型乳癌发展快，预后极差。 乳头湿疹样癌 paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,诊断与鉴别诊断,诊断 1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。 3、病理学证实。,鉴别诊断 早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别 1、乳腺囊性增生病 好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，
6、多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。,2、乳腺纤维腺瘤 多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。,3、乳管内乳头状瘤 多发于4050岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。,浆细胞性乳腺炎 乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。 60%呈急性炎症表现，肿快大
7、时可成桔皮样观。 40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。 急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。,乳腺结核 1 好发中、青年女性。 2 病程长，发展慢。 3 可表现为肿快，质地韧，边界不清，活 动一般。可疼痛。 4 可有结核中毒症状，抗结核有效。,TNM分期(1988年修订）,T 指原发灶 T0：原发灶为查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤长径2cm T2:癌瘤长径2, 5cm T3:癌瘤长径5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列,N 区域淋巴结 N0:同侧腋窝淋巴结无肿大 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结
8、彼此融合,或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移,M 远处转移 M0:无远处转移 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移,分期 0期: TisN0M0 期: T1N0MO 期: T01N1M0, T2N01MO, T3N0M0 期: T02N2MO, T3N12MO T4任何NM0,任何TN3MO 期: 包括M1下的任何TN,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。,1、手术原则： 1 无一种手术适合各种乳腺癌 2 生存率第一，其次是外观和功能 3 手术方式应根据病理分型、疾病分 期、辅助治疗条件而定,2 化疗(chemotherapy),是重要的全身性治疗。
9、可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。 多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等,乳腺癌辅助化疗方案,1、TAC方案 多西他赛 阿霉素 环磷酰胺 2、AC方案 阿霉素 环磷酰胺 3、TC方案 多西他赛 环磷酰胺 4、FAC方案 氟尿嘧啶 阿霉素 环磷酰胺 5、AC-P方案 阿霉素 环磷酰胺 紫杉醇 其他 分子靶向治疗 赫赛汀等,3 放疗（Radiotherapy),常用深部X线o 为局部治疗。 术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗：提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗：适用于晚期病人。,乳腺癌护理路径一：入院后至化疗前,
10、病情介绍 患者黄毓芬，女，59岁，因诊断乳腺癌近两年，入院化疗。 既往史：无 入院评估：二级护理，普食，神志清，营养可，二便正常，右乳头上方皮肤溃疡增生灶，橘皮样阳性，功能锻炼可，无胸闷、气急等不会适，带入输液港，局部皮肤完好。患者跌倒评分为0分，NRS评分为0分，布雷登评分为22分。,路径一：化疗前,评估：患者T:36.5 P78次/分 BP122/71mmHg ，神志清，营养中等，无贫血貌，输液港穿刺点皮肤无红肿，贴膜固定完好。,路径一：化疗前,护理问题： 1.焦虑-与担心化疗副作用有关 2.有感染的可能-与输液港置管及抵抗力低下有关 3.自我形象紊乱,路径一：化疗前,护理措施： 病情观察
11、： (1)生命体征及疾病相关症状； (2)患者营养状况，有无乏力、贫血貌； (3)评估静脉通路：输液港穿刺点有无红肿渗液、贴膜固定是否完好、导管有无移位。 (4)实验室及特殊检查结果。,路径一：化疗前,治疗处置： 正确留取各项标本，及时完成各项检查； 根据情况行输液港维护，评价患者携管注意事项掌握情况，根据情况落实并发症的预防措施。 根据医嘱使用化疗前预处理药物。,路径一：化疗前,专业照顾 高蛋白、高维生素易消化饮食 输液港维护,路径二：化疗当天,护理问题： 舒适的改变：恶心呕吐、乏力 药物的毒性反应：消化道反应、神经毒性、过敏反应 有跌倒等意外伤害的可能,路径一：化疗前,心理与健康指导： （
12、1）热情接待患者，介绍病区环境及医务人员，减轻其焦虑情绪，帮助其尽快适应住院环境。 （2）化疗前讲解化疗相关知识，倾听患者感受，帮助患者缓解焦虑情绪，保护隐私。,路径二：化疗当天,护理措施： 病情观察： 生命体征及疾病相关症状； 局部皮肤反应：穿刺点有无红肿、渗出，输液港导管情况； 消化道反应：食欲减退、恶心呕吐的程度、呕吐物的性状、量；腹痛、 腹泻； 过敏反应：皮肤红斑、皮疹，心率、血压的变化，有无胸闷呼吸困难， 有无面色苍白、脉搏细速、全身湿冷等休克症状； 神经毒性：有无手足、颜面、口周麻木； 泌尿系毒性：有无血尿,路径二：化疗当天,治疗处置： 用药顺序、时间正确； 落实防跌倒措施。 根据
13、情况行PORT维护。 呕吐时协助漱口，遵医嘱使用止吐药物。,路径二：化疗当天,专业照顾： 化疗前2小时进食，清淡易消化饮食，少量多餐，不宜油腻、油炸、腌制食物，适量新鲜蔬菜水果，每日饮水大于2000-2500ml。 限制陪探，预防交叉感染。 根据自理能力给予相应生活照料。,路径二：化疗当天,心理与健康指导： 清淡易消化饮食。 多饮水，2000-2500ml/d。 冬季注意保暖。 关心体贴患者，鼓励自理，经常巡视，解决患者需求。 患者出现身体不适时，给予安慰、指导，使其树立战胜疾病的信心,路径三：化疗后,护理问题： 1、舒适的改变：恶心呕吐、乏力 2、药物的毒性反应：消化道反应、神经毒性、骨髓抑
14、制、肾脏毒性、心脏毒性 3、有跌倒等意外伤害的可能,路径三：化疗后,护理措施： 病情观察： 生命体征及疾病相关症状； 消化道反应：食欲减退、恶心呕吐的程度、呕吐物的性状、量；腹痛、 腹泻；口腔黏膜溃疡 骨髓抑制：乏力、贫血貌、皮肤黏膜出血、血象变化 神经毒性：有无手足、颜面、口周麻木，有无手足掌面红肿、脱皮、疼痛 肾脏毒性：血尿、肾功能 心脏毒性：心悸、心慌，心律不齐 水钠储留：颜面及肢体水肿，体重变化,路径三：化疗后,治疗处置： 及时采血监测血象变化。 遵医嘱用药。 落实防跌倒措施。 根据情况行输液港维护。,路径三：化疗后,专业照顾： 室内活动减少外出，限制探视。 进食清淡易消化、富含维生素
15、B6饮食，每日饮水大于2000-2500ml。 根据自理能力给予相应生活照料。,路径三：化疗后,心理与健康指导： 指导个人卫生，预防呼吸道、泌尿道、胃肠道感染。 冬季注意手足保暖，有脱皮时用剪刀修剪。 多饮水，2000-2500ml/d。 血小板低时避免碰撞，预防出血。 关心体贴患者，及时了解心理变化，满足需求。,路径四：出院当天 护理问题：,知识缺乏与患者对出院后自我护理不了解有关 化疗后毒性反应-与用药有关 感染的可能-白细胞偏低,路径四：出院当天,护理措施： 1.病情观察： (1) PORT穿刺点有无红肿、渗液，贴膜固定是否完好 （2）观察有无恶心、呕吐等化疗反应 （3）观察实验室检查,路径四：出院当天,治疗处置： （1）遵医嘱指导出院带药 （2）根据情况行PORT维护。,路径四：出院当天,3.专业照顾： (1)高蛋白高维生素饮食。 (2)注意休息，适当活动 。,路径四：出院当天,心理与健康指导： PORT管携管出院注意事项。 出院后复诊随访时间。 出院后用药、饮食指导。 避免去公共场所。 与家属沟通，取得家庭支持与配合。,谢 谢！,