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1、早期识别危重病人 容易得到的评估资料 如何评估？,主 要 内 容,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高 风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复,突然的病情变化,您遇到过吗？ 突然变化还是突然发现？,早期识别的重要性,预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决： 给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛 为临床医生发现主要的生理问题，确定病 因，开始治疗提供了可能。,评 估 严 重 性,需要生命体征的监测数据和其它 特定的生理变量 脉搏 血压 呼吸频率 氧合 体温 尿量,正常范围内生命体征的变化也可能是恶 化的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染
2、（SIRS） 生理异常可以是多种因素作用的结果 （如发热、低心排）引起的心动过速 会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为 患者存在的传导异常或因服用受体阻 滞剂而被抑制。 量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测,初时的接触最初的数分钟内 主要的生理问题是什么？ 根本原因是什么？,危重病患者的初期评估,主要的病史特点,目击者、医护人员、亲属 主要临床症状： 疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物,更多的详细信息,目前的主诉 过去史、慢性病、手术史 住院经过（如果能得到） 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史,体 格 检 查,视，听，触 -气道 -呼吸和氧
3、合 -循环 -意识水平,辅 助 检 查,血气分析 血糖,血样检查 放射检查 心电图 微生物学检查,主 要 内 容,早期识别危重病人 容易得到的评估资料 如何识别？,容易得到的资料,病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液、,生命体征 T、P、R、BP、SpO2,休克指数脉搏/收缩压，0.5为正常，1为轻度休克，失血2030，1为休克，1.5为严重休克，失血3050，2为重度休克，失血50%,化验结果 血糖、K+、Na+、Cl- 血常规、血气、Lac 血小板、APTT,3.5-5.5 mmol/L,135-146 mmol/L,96-108 mmol/L,主 要 内 容,早期识别危重
4、病人十分重要 容易得到的评估资料 如何识别？,病人一般情况神志、皮肤色泽、尿,神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注,例：休克代偿期,神志： 清楚，但紧张、烦躁 口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少,休克抑制期,神志：淡漠，甚至昏迷 口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿,休克代偿期,脉搏：100次/分，有力 血压： SBP正常或升高 DBP升高 脉压差降低,休克抑制期,脉搏：100次/分， 细速或摸不清 血压：SBP90mmHg,引 流 液,
5、性状 量,生 命 体 征,T、P、R、BP、SpO2,病情的基本信息,监测部位： 口温 腋温 肛温 血温,生命体征T,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变 正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善,HR、P,监测意义： 求算休克指数 估计心肌耗氧,正 常 值：60100次/分,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保 证血供。 舒张压：维持冠状动脉灌注压。 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力 有关。,血压监测的意义,BP90/60mmHg，MAP60mmHg，高血 压患者在原基础上下降40mmHg组织灌注 显著减少。,呼吸运动观
6、察,呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：1620次/分 呼吸频率的增快或减慢，均提示发 生呼吸功能障碍 常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸；叹息样呼吸；潮式呼吸等 呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,脉搏氧饱和度监测,原理及正常值 根据光电比色的原理，利用不同 组织吸收光线的波长不同而设计的。 正常值：96100%,低 氧 血 症,轻度：60-80mmHg 中度：40-60mHg 重度： 40mmHg,SPO2与PO2关系对照,化 验 检 查,血糖 K+ Na+ Cl- 血常规 血气、Lac 血小板、APTT,血 糖,正常值：3.86.1mmol/L 高：对病人有危害 低：对病人的危害更
7、直接、严重,低 血 糖 症,定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg /dl）而导致脑细胞缺糖的临床综 合症，可由多种病因引起。,低血糖-症状,自主神经过度兴奋症状:临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等。 机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素。,低血糖-症状,神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人” 机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟。 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
8、,低血糖发作处理,轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等 神志不清者 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿:给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗,电解质钾离子,生理 细胞内钾浓度：150mmol/L 细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L 正常范围：3.5-5.5mmol/L,生 理 作 用,必需元素 细胞内最主要阳离子 维持细胞内液渗透压 营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙镁维持心脏正常功能,维持酸碱平衡 调节水和体液平衡 参与细胞新陈代谢和酶促反应,低钾血症-临床表现,肌无力： 四肢软弱无力 躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息 软瘫、腱反
9、射减弱或消失 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、 肠蠕动消失等 心肌受累：传导阻滞和节律异常,低血钾心电图,低钾血症-临床表现,神经系统： 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失， 头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症 血管麻痹可出现休克,低钾血症-治疗,积极治疗原发病，去除发病因素 途径：口服、静脉 浓度：每升输液中含钾量不超过40 mmol/L（相当于1000ml液体 中含钾最多Kcl 3g） 速度：输入钾量应控制在20mmol/h 以下（约每小时补钾量应小 于Kcl1.5g）,高钾血症-原因,摄入过多 排出困难 细胞内钾外移 细胞外液容积减少或血液浓缩,高钾血
10、症-临床表现,无特异性 心血管表现：常有心动过缓或心律不齐；严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期；典型心电图表现： 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异 常变化,高血钾心电图,高钾血症治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因 降低血钾浓度：促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素 透析疗法：腹膜透析、血液透析 （血钾6.5mmol/L） 对抗心律失常: 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用,钾的异常观察,关注： 心电图变化 肌力变化 肠道功能变化 神经系统功能变化,动脉血气分析,(1)pH：反映机体酸碱
11、状态 正常值为7.357.45 pH7.35:提示机体存在 酸中毒 pH越低 组织缺氧越重,(2)PaCO2: 反映肺通气功能 正常值为3545mmHg 低于35mmHg:通气过度 高于45mmHg:通气不 足、二氧化碳潴留,动脉血气分析,动脉血气分析,PaO2: 反映肺交换或氧合功能 正常值为高于80mmHg 低于80mmHg，提示肺交 换功能障碍和低氧血症,血 小 板,低于5010 9/L：会有出血危险 低于2010 9/L：出血危险加大 低于1010 9/L：易出现严重的 中枢神经系统出血、胃肠道 大出血而危及生命,关注容易得到的资料，及早发现病情变化,病人一般情况 神志、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液、 生命体征 T、P、R、BP、SpO2 化验结果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT,谢 谢！,