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1、1,第四章 外科病人的体液失衡,水与电解质构成人体体液的基本成份。水、电解质广泛分布于细胞内外，在生命活动中起着重要作用。,2,体液容量、成份以及分布的恒定是机体内环境稳定及进行正常新陈代谢的必要条件，而水平衡、电解质平衡、渗透压平衡及酸碱平衡，则属于最基本的平衡。,外科病人的体液失衡,3,病人因某种外科疾病、创伤等因素影响，造成水、电解质紊乱，引起体液平衡失调(如肠硬阻、腹膜炎等)。临床最多见的是等渗性脱水、低血钾症和代谢性酸中毒。,外科病人的体液失衡,4,第一节 水、电解质平衡紊乱,水和钠的代谢紊乱 水钠关系非常密切，故缺水和缺钠常同时存在。因原因不同，脱水程度亦不同。缺水缺钠性质不同，因
2、而引起的病生和表现也不同。,外科病人的体液失衡,5,一、脱水 脱水是指体液，主要是细胞外液的容量不足。因体液的容量取决于水的多少，故称脱水或缺水。 分类 1、等渗性脱水(急性脱水或混合性脱水)外科临床最常见。它造成细胞外液量迅速减少。水和钠成比例丧失，血清钠值正常，细胞外液渗透压也保持正常。,外科病人的体液失衡,6,2、低渗性脱水(慢性或继发性脱水) 特点为水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠135mmolL。细胞外液呈低渗状态。 3、高渗性脱水(原发性脱水) 特点为缺水多于缺钠，血清钠150mmolL。细胞外液呈高渗状态。,脱水,7, 病因 1、消化液丢失：如呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减
3、压等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。,脱水,8,2、血浆丢失：常见于烧伤、创伤、腹膜炎等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒。 3、摄入不足：常见于食道癌、鼻饲高浓度要素饮食、静注大量高渗盐水液。一般为高渗性。 4、水分丧失过多：常见于高热大量出汗、烧伤暴露疗法。脱水呈高渗性。,脱水,9,5、排尿过多：常见药物利尿不当。脱水呈高渗性。 病理生理 细胞外液容量减少尿量减少。 血容量减少脑及其他器管功能障碍。 临床表现：(见表),脱水,10,脱水,11, 诊断 红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容增高；血清钠值降低或升高；高渗和等渗性脱水时尿比重常增高。
4、预防和治疗 积极处理原发病是防治脱水的根本措施。,脱水,12,1、水和钠的需要量估计 基础需要量： 指静息状态下不计额外丢失的水、钠需要量，每天约2000ml（510%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCL 3040ml）。,脱水,13, 补充额外丢失量： 血细胞比容上升值 补等渗盐水量(L) 体重(kg)0.2 血细胞比容正常值 由于临床上难以确定病人原有的血细胞比容，常根据临床观察到的脱水程度进行估计脱水量。,脱水,14,轻度缺水：失水量约占体重的23%。病人仅有口渴、倦怠等症状； 中度缺水：失水量约占体重的46%。病人可有发热 、尿少、皮肤弹性差、眼球凹陷、精神萎靡等典型脱
5、水表现； 重度缺水：失水量约占体重的7%以上，除上述表现外，病人尚有烦燥、幻觉、谵妄、昏迷等。,脱水,15, 调整血钠的需要量： 低渗性脱水： 需补充额外钠盐，可根据测得血钠值按公式计算： 钠盐需要值(mmol)=(血钠正常值测得值)mmolL体重(kg)0.6(女为0.5)。,脱水,16,氯化钠1g相当于Na和Cl各17mmol。算出量当日补给一半和日需要量4.5g，可用等渗盐水补给，也可将其中2/3量以5%NaCl液输入，其余量以等渗盐水补给。,脱水,17,高渗性脱水： 需额外补充水分公式为： 水需要量(ml)=(血钠测定值正常值)mmolL体重(kg)4(女性为3，婴儿为5)。 算出量当
6、天补一半，以免发生水中毒。此外，还应补充当日需要量2000ml。,脱水,18,2、治疗脱水的常用制剂 等渗(生理)盐水：适宜低渗性脱水 5%葡萄糖溶液：适宜高渗性脱水。 平衡盐溶液：1.25%碳酸氢钠1/3等渗盐水2/3；1.86%乳酸钠1/3复方氯化钠2/3。,脱水,19,3、注意事项 应在尿量40mlh后补钾，后期仍有酸中毒时可用NaHco3纠正。 补液量和速度须参考病人全身情况调整。,脱水,20, 脱水情况较重时，输入速度应较快；等渗性和低渗性脱水，需先输盐水；高渗性脱水则先用葡萄糖溶液。 对发热病人，可按体温每升高1，从皮肤丧失低渗体液约35mlkg的标准增加补给量。,脱水,21,二、
7、水过多(水中毒) 是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多。又称稀释性低钠血症。,外科病人的体液失衡,22, 病因 1、肾功衰少尿期或肾功能不全。 2、抗利尿激素（ADH）分泌增多：如严重创伤的应激状态。 3、过多过快的输液。,水过多(水中毒),23, 临床表现和诊断 1、急性水中毒：发病急，颈浅静脉怒张；脑水肿表现(神经精神症状)；肺水肿表现(咳泡沬痰、气促等)；血稀释表现。 2、慢性水中毒：软弱无力、恶心呕吐、嗜睡；体重增加明显；皮肤苍白湿润(无凹陷性水肿)；尿多、比重低；血稀释表现。,水过多(水中毒),24, 预防和治疗 1、预防：关键在于严格控制入水量。如肾功不全、
8、心功不全、严重创伤等。 2、治疗： 积极处理原发病，严格限制入水量。 使用利尿剂。 肺水肿者用西地兰。 肾功衰者用透析疗法。,水过多(水中毒),25,三、低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmolL为低钾血症，临床常见。 病因 1、摄入不足：如禁食2天以上或长期进食不足及静脉补钾不足。 2、排出增多：如呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘、使用利尿剂、盐皮质激素等。 3、分布异常：如代谢性碱中毒，使用胰岛素。,外科病人的体液失衡,26, 临床表现： 钾与能量代谢关系密切，低钾时将引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍。 1、乏力、腱反射减退或消失，小儿常不能抬头，重者软瘫、呼吸肌麻痺、呼吸困难。,低血钾症,27
9、,2、腹胀、肠鸣音弱或消失(平滑肌麻痺) 3、第一心音低钝，心律失常。若出现U波，有确诊价值。 4、表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。 5、低血钾时，常合并碱中毒；为保存 K，肾主要以H换Na，又可出现反常酸性尿。,低血钾症,28, 治疗 原则是控制原发病，保护肾功能并注意补钾。 1、尽早恢复病人的正常饮食。 2、补充氯化钾。 补钾注意点：尽量口服；尿畅补钾(40mlh)；控制总量(46gd)；控制滴数 (60gttmin)；严禁静脉推注；控制浓度 (3)。,低血钾症,29,复习思考题,1、脱水分哪几种类型？临床最常见的脱 水类型是哪一类？ 2、血清中钠、氯、钾的正常值是多少？ 3、高渗性脱水的临床表现有哪些？ 4、两种平衡盐溶液如何配制？ 5、引起水中毒的病因是什么？ 6、造成低钾血症的病因是什么？补钾时 的注意点有哪些？,外科病人的体液失衡,