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1、肝 脏 疾 病,一、检查方法 二、肝脏的解剖 三、肝血造影 四、肝脏疾病,一、检查方法,（一）、平片：肝囊肿、肝内钙化 （二）、造影：胃肠造影、气腹造影、血管造影 （三）、CT检查 1、平扫 2、增强扫描：目的增强前后密度差。 3、CT血管造影 （四）、MRI检查,二、肝脏的解剖,“H”字形沟： 1）横沟：肝管门V，肝固有A。 2）右纵沟：胆囊窝、下腔V。 3）左纵沟：肝缘韧带、V韧带。 肝脏各叶的正常比例： R1/L：1/2之间。 R2/C：2/3之间。判断肝硬化。,三、肝血管造影,1、正常表现 2、异常表现 3、CT表现 4、MRI表现,1、正常表现,1）A相：树枝状，走形曲度自然、分布均
2、匀。 2）实质相：肝密度均匀，致密。 3）V相：肝V显影,2、异常表现,1）血管浸蚀：边缘不整。 2）肿瘤新生血管 3）肿瘤染色：肿瘤密度肝脏密度。 4）A V短路：A期见V显影。 5）血管移位 6）充盈缺损：实后期肿瘤血少密度周围密度。,3、CT表现,正常密度均匀实质影，CT值4080hu高于肾、脾、胰及血管。,4、MRI表现,正常信号强度均匀，T1中等信号与脊髓相仿，低于脾、肾有时有流空效应。,四、肝脏疾病,（一）、肝肿瘤 （二）、弥漫性肝病 diffuse lesions of liver （三）、肝脓肿 abscess of liver （四）、肝囊肿 cyst （五）、肝棘球蚴病 （
3、六）、慢性血吸虫肝病 （七）、肝脏损伤,（一）、肝肿瘤,分良恶性，良性以海绵状血管瘤常见；恶性以原发肝癌和转移性肝癌常见。,（一）、肝肿瘤,1、海绵状血管瘤 cavernous hemangioma 2、肝细胞腺瘤 liver cell adenoma 3、肝局灶性结节性增生 focal nodular hyperlasis,FNH 4、肝细胞癌 hepatocellular carcinoma 5、胆管细胞癌 cholangiocell ular carcinoma 6、肝转移瘤secondary tumors of liver,1、海绵状血管瘤 cavernous hemangioma,为
4、常见的肝良性肿瘤，女性发病率为男性的45倍，多见于3060岁。无任何症状，偶然在体检中发现。巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适，肿瘤破裂可引起肝脏出血。,病理,肿瘤90%为单发，10%多发。肿瘤直径内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，出现钙化。,影象学表现,1、CT: 1）、平扫：圆形椭圆边缘规整，均匀低密度区大者中央有裂隙状低密度，有时见钙化。 2）、增强：早期边缘结节状强化，密度于A强化相近，强化由周围向中央蔓延，变为等密度。快进慢出。,肝海绵状血管瘤,1、 平扫表现低密度。 2、增强扫描从周边部开始增强，
5、增强密度接近同层大血管的密度，随时间延续增强范围向中心扩展且增强密度逐渐下降。 3、最后被造影剂填充变成等密度，病灶消失。,肝海绵状血管瘤CT诊断标准:,2、MRI表现：,1）、T1均匀低信号，质子相呈均匀高信号。 2）、T2均匀高信号，并随回波时间延长信号逐渐增高。 3）、灯泡征。 4）、增强同CT。,肝血管瘤,2、肝细胞腺瘤 liver cell adenoma,肝细胞腺瘤或称肝腺瘤，多见于15-45岁妇女。与口服避孕药有密切关系，停服避孕药肿瘤可缩小或消失。,临床,多数病人无症状，5%10%偶然发现。少数有腹部肿块和轻微疼痛，肿瘤巨大可破裂，则出现内出血的征象。,病理,病理组织分化程度好
6、，有完整包膜多位单发，呈圆形或类圆形，境界清楚。大部分肿瘤突出肝表面，少数带蒂。肿瘤大小从130cm不等，肿瘤细胞比正常稍大，可有空泡形成。,影像学表现,1、CT: 1）平扫：多为肝内境界清楚的低密度肿块，少数为等密度，并发出血则早期密度增高，晚期密度减低。 2）增强：早期病灶均匀增强，逐渐下降为等密度，平衡期为低密度。 CT特异表现：肿瘤周围低密度环（脂肪变性）,2、MRI表现：,1）、T1稍低或稍高信号。 2）、T2合并出血早期高信号，肿瘤包膜T1、T2低信号。 诊断困难，主要依据病史。,3、肝局灶性结节性增生 focal nodular hyperlasis,FNH,为肝内少见的良性病变
7、，病因不明。女性多见，也可见于儿童。一般无临床症状，肿瘤较大可出现腹部包块，偶有肿瘤破裂出血等。,病理,FNH实质由正常肝细胞，血管，胆管和Kffer细胞组成，但无正常肝小叶结构。病灶中央为星状纤维瘢痕，向周围放射状分隔。肿瘤无包膜，但与周围肝实质分界清楚，大小一般为47cm，也可大到20cm。,影象学表现,1、CT: 1）平扫：表现为等密度或稍低密度的肿块，部分位于肝边缘肝局部突出。 2）增强：动脉期表现为明显均匀增强，静脉期增强密度逐渐下降，最终呈较低密度，少数可延迟明显强化。 CT特征表现：中央的瘢痕组织和向周围放射状分布的分隔纤维无强化而呈低密度，无强化，少见。,2、MRI：,1）、肿
8、块：T1、T2等信号。 2）、肿块内星状瘢痕征，T1低信号，T2高信号为放射状，提示本病可能。,4、肝细胞癌 hepatocellular carcinoma,亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤，发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，50-90%的肝细胞癌合并肝硬化，30-50 %肝硬化并发肝细胞癌。男性多见，好发于3060岁。,临床表现,临床症状多出现在中晚期，表现为肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。60% 90% 的肝细胞癌AFP阳性，晚期出现黄疸。,病理分型,1、巨块型：5cm 2、结节型：5cm 3、弥漫型：弥漫分布全肝，结节3cm 或两个直径和3cm 。 原发性肝癌主要为动脉供血，90%以上为血供丰富
9、。,根据生长方式,1）膨胀型：边界清，周围有假包膜，国内常见。 2）浸润型：边界不清，国外常见。 3）混合型：膨胀型与浸润型之间。 4）弥漫型；均匀。 5）特殊类型：肝生长蒂向肝外生长，或门脉和肝门区看不到肿块，门脉见癌栓。,影像学表现,CT平扫： 1、绝大多数为低密度，但也有等密度，少数为高密度，这取决于肿瘤的成份和周围肝脏组织。如出血钙化等。 2、形状：圆形、卵圆形，少数分叶状。 3、边缘情况：与生长方式有关，膨胀性生长可见假包膜，浸润性生长边界不清。,CT增强,1、病灶本身 （1）动脉期：肝癌出现明显的斑片状，结节状早期强化。20-30秒 （2）门静脉期：肿瘤对比增强密度迅速下降。50-
10、60秒 （3）平衡期：肿瘤低密度状态明显，即”快进快出”。110-120秒（时间曲线如图）。,其他CT增强表现,2、可见A-V分流。 3、门脉S受浸及cancer栓形成。 4、肝V和下腔V受浸及cancer栓形成。 5、肝门和肝内胆管扩张。 6、淋巴结转移。,门脉血栓,肝癌门脉下腔癌栓,动静脉漏:,动脉期门脉内明显强化,MRI表现,1、T1不均低、等、高信号，但出现低信号为多。 2、T2呈不均高信号（随回波时间延长信号强度逐渐减弱，并不均匀边界模糊不清不规则）肝癌浸及VS形成cancer栓，向管腔内有充盈缺损，为T2高信号。 3、MRI增强：信号多低于正常肝组织，并且不均，少数为高信号。,肝癌
11、,5、胆管细胞癌 cholangiocell ular carcinoma,是指发生在肝内胆管的恶性肿瘤，多发生在肝内末稍胆管，部包括发生在左，右肝管和胆总管的胆总管癌。本病比较少见，约占原发病的3.25%。,临床与病理,临床症状常表现是腹痛及腹部包块，胆管阻塞可出现黄疸，AFP阴性。 胆管细胞癌多呈少血供型，癌细胞呈立方形或柱状，染色淡，细胞内无胆汁，二常见粘液成分。肿瘤坏死少，可出现钙化，阻塞胆管引起胆道扩张。,影像学表现,1、X线表现： 肝动脉造影肿瘤血管和肿瘤染色不明显，可侵犯周围肝血管引起血管边缘不规则，甚至血管狭窄或阻塞。,2、CT平扫,平扫表现边缘不清的低密度肿块，有时肿瘤内可有
12、钙化灶。对比增强CT，肿瘤多表现不均匀性强化，强度低于正常肝实质，有时可见主病灶周围有小卫星灶。有时可见到病灶远端胆管扩张。,3、MRI,表现与肝类似。但肿瘤周围常发现血管受侵犯和不同程度的胆管扩张。,6、肝转移瘤 secondary tumors of liver,在欧美国家是最常见的肝脏恶性肿瘤，在我国发病率仅次于肝细胞癌。转移至肝的肿瘤常有四条途径：临近器官肿瘤的直接侵犯。经肝门部淋巴路转移。经门静脉转移为消化道恶性肿瘤转移途径。经肝动脉转移，如肺癌。,临床表现,肝转移瘤的临床症状包括原发性肿瘤的症状和肝脏恶性肿瘤的表现。在原发恶性肿瘤的基础上出现肝大，肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹水等。AF
13、P多阴性。,病理,病理见肝内多发结节，易坏死、囊变、出血和钙化。肿瘤大小从数毫米至十毫米以上不等。,病理,1、血供丰富：来自肾癌、平滑肌肉瘤、绒毛膜上皮癌、胰岛细胞癌、甲状腺癌的转移。 2、血供少：来自胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等的转移瘤。 3、钙化：结肠粘膜癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤的转移。 4、囊变：平滑肌瘤、黑色素瘤、结肠癌和类癌。,影像学表现,1、CT平扫： 单发或多发圆形低密度灶，若无坏死密度均匀。若有坏死囊变则中心低周围高（双重轮廓）。小病灶，边缘清楚 。 大病灶，边缘模糊。出血：早期高密度 ，晚期低密度。,2、CT增强,血供丰富有的类似肝血管瘤，部分转移瘤增强后
14、出现“牛眼征”，表现为病灶中央低密度坏死。周围有一圆环形强化影，其外侧又有一圆形低密度影纤维化形成。,3、MRI表现,单个或多个边缘清楚的稍长T1稍长T2。在T2相上，多数病灶随回波延长，信号强度略减类似肝癌。少数病例增强类似血管瘤，部分中央有坏死可呈“靶征”，部分灶周有水肿呈“光环征”或“晕征”。,肝脏转移癌,（二）、弥漫性肝病 diffuse lesions of liver,为一组弥漫肝细胞变性，坏死的疾病，常见的有肝硬化、脂肪肝、糖原贮积病、肝淀粉样变、血色素沉着症、肝豆状核变性、结缔组织病、血液系统疾病肝脏浸润等。其中以肝硬化和脂肪肝更为常见。,1、肝硬化 （cirrhosis of
15、 liver）,发病过程缓慢，在各种病因的作用下，肝细胞弥漫性变性、坏死，进一步发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生。最终肝小叶结构和血液循环途径被改建，致使肝变形、变硬、肝叶萎缩或增大，同时引起门静脉高压和肝功能不同程度的损坏。,临床与病理,肝硬化的至病原因很多，临床上的常见病因为肝炎和酗酒。早期无症状，后期可有不同程度的腹胀腹痛，消化不良消瘦乏力贫血、黄疸、低烧，合并门脉高压可有腹壁静脉怒张，肝大、脾大、腹水，血清转氨酶升高，白球蛋白比例倒置。,病理分型,1、小结节型，1cm。 2、大结节型，13cm。 3、混合型，大小结节共存。,影像学表现,1、CT表现： 1）、肝脏大小形态 2）、肝脏密
16、度改变：高低不均。 3）、继发性改变：脾大、腹水、门脉高压：主干扩张同时侧支循环建立（脾门附近食管下段和喷门区见团块影） CT先于临床定肝硬化,2、MRI表现,1）、肝脏信号近正常，结节呈等T1、T2信号。 2）、再生结节呈等T1或短T2。,肝硬化 脾梗塞,2、脂肪肝（fatty liver）,正常肝脂肪的含量低于5%，超过5%则导致脂肪肝。常见病因有肥胖，糖尿病、肝硬化、酗酒、Cushing综合症、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等。诱发甘油三脂和脂肪酸等脂类物质在肝内沉积，浸润和变性。,临床表现,临床表现各不相同，在原发病基础上多表现肝大，高血脂症。,病理,根据脂肪浸润程度和范围，脂肪
17、肝分为弥漫型和局灶型脂肪肝。大体病理可见肝大，肝脂肪含量可高达40% 50%或更多，颜色变黄，油腻感。镜下肝细胞内出现脂肪空泡，也可见肝细胞坏死，多核细胞浸润和胆汁潴留。,影像学表现,1、CT表现: 1）、密度改变：被脂肪浸润部分密度减低，程度与浸润多少有关。标准：CT值与脾相比，正常大于脾78个CT值。 2）、肝内血管影改变 3）、强化：强化特征与正常肝脏强化一致。 4）、正常肝岛。,2、MRI表现,1）、T1常表现均匀的稍低信号。 2）、T2则呈高信号。,局灶性浸润与肝癌鉴别,1、局灶性浸润： 1）、一般呈片状（不是球形）。 2）、片状浸润无占位效应，可见血管进入病灶当中，可无推移受压现象
18、。 3）、增强：动态扫描时间，密度曲线于正常肝脏相应。 2、血色素沉着症：MRI无信号 ，CT密度增高。,（三）、肝脓肿 abscess of liver,在化脓菌作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症。根据致病微生物的不同，分为细菌性脓肿、阿米巴性脓肿、霉菌性脓肿、结核性脓肿等。以细菌性、阿米巴性脓肿多见。,1、细菌性肝脓肿 pyogenic abscess of liver,全身或肝临近器官化脓感染的细菌及其脓毒栓子，通过门静脉、肝动脉、胆道扩散或直接侵犯到达肝脏，引起局限性化脓性炎症，形成细菌性肝脓肿。,临床与病理,临床表现为肝大，肝区疼痛、触痛及发热，白细胞升高等急性感染表现。常见的细菌大
19、肠杆菌、金黄色葡萄球菌。少见的有肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌。,病理,肝右叶多与左叶，起初以小的脓肿开始，最后融合成大脓肿。急性期肝组织局部充血、水肿、大量白细胞浸润，进一步白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔。脓肿多为单房，少数为多房，为脓肿内纤维肉芽组织或未被破坏的肝组织分隔而成。,2、阿米巴性肝脓肿 amoebic abscess of liver,肠阿米巴痢疾的最常见的并发征，溶组织阿米巴原虫经肠壁小静脉进入门静脉循环到达肝脏，产生溶组织酶，使肝组织液化坏死，形成脓肿。,临床表现,临床表现为长期发热，右上腹及右下胸痛、肝大、压痛。白细胞和中性粒细胞记数不高，常有阿米巴痢疾病史。,病理,阿
20、米巴脓液为液化坏死的肝组织和陈旧性血液的混合物，呈棕红色果酱物。有臭味，脓肿穿破周围组织，可引起相应部位的脓肿发生，甚至形成瘘管，常见有右膈下脓肿、脓胸、肺脓肿、支气管瘘、胃肠道瘘、胆道瘘等。,影像学表现,1、CT表现：平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝，少数脓肿内可见小气泡，有时可见液平面。增强后脓肿壁呈环形明显强化，环形强化的脓肿壁和周围的无强化的低密度水肿带构成了所谓的“环征”(ring sign)。一般为双环征水肿带+脓肿壁，周围无水肿则为单环。如脓肿壁的内层由坏死组织构成不出现强化，而外层由纤维肉芽组织构成呈明显增强，加上周围水肿带
21、则为所谓的“三环征”。环征和脓肿内的小气泡为特征性表现。,影像学表现,2、X线表现: 肝区可见含气或液平的脓腔影，改变体位可随之移动。 3、MRI表现： 液体：长T1长T2 ；壁：稍长T1长T2 T2WI相可见同心圆表现。,肝脓肿,肝脓肿,肝脓肿,（四）、肝囊肿 cyst,常见的肝脏疾病，通常所说的肝囊肿为先天性肝囊肿，不包括创伤性、炎症性、寄生虫性和肿瘤性肝囊肿。先天性肝囊肿病因不清楚，临床上分为单纯型肝囊肿和多囊肝，前者包括单发、多发型肝囊肿。后者为常染色体显性遗传性病变，常合并多囊肾。,临床表现,多见3050岁病人，症状轻微，常偶然发现。巨大囊肿可致肝大，上腹部胀痛。偶有囊肿破裂、出血、
22、合并感染等并发症。,病理,囊肿的大小从数毫米到数厘米，囊壁很薄，内衬分泌液体的上皮细胞，囊内充满澄清液体。,影像学表现,1、CT表现: 1）、肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为020HU，无对比增强。 2）、小于1cm 的囊肿，CT扫描可能产生部分容积效应而误认为实质性占位病变 ，应行薄扫。 3）、若囊内出血，囊肿密度增高。,2、MRI表现,1）、T1低信号。 2）、T2高信号。 3）、质子相多数等信号，或略高或低区别于血管瘤。后者成质子高信号。,肾癌 肝囊肿,（五）、肝棘球蚴病,是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏而发生的寄生虫病。主要流行于牧区以新疆、青海、宁夏、内蒙古
23、和西藏等地多发。棘球蚴蚴细粒寄球蚴的幼虫和泡状棘球绦虫的幼虫两种。两种棘球绦虫的感染途径相同，都是由于吞食受绦虫卵污染哦食物，在胃和十二指肠内经消化液的作用，六钩幼脱壳而出。穿入肠壁消静脉，随门静脉血液循环到达肝内寄生，发育成棘球蝣囊。,临床与病理,临床表现呈慢性过程，早期可无症状，或出现过敏反应。进展期囊肿增大，出现腹胀食欲减退，肝大，常伴有右侧胸腔积液。,影像学表现,1、X线表现： 腹部平片肝区多有钙化。环状，半环状或蛋壳样钙化 ，提示囊壁钙化；囊内钙化表现圆形，类圆形结结状钙化，或分层状钙化；滤泡状棘球蚴囊钙化呈点状，环状，小结结状。巨大棘球蚴囊肿的肝动脉造影可出现血管受压分离征像。但缺
24、乏特征性。,2、CT表现,平扫检查显示肝实质内单发或多发大小不等圆形或类圆形低密度囊性病灶，边缘光滑锐利境界清楚，CT值约1420Hu。同时可见环状，半环状，条索状或结节状钙化。增强后囊肿无强化，囊壁一般不显示，除非囊壁钙化。囊内囊为其特征性表现，有时呈车轮状。囊内分离表现特殊，为棘球蚴囊一个可靠征像。如内外囊部分分离，囊肿显示“双边征”；内囊完全分离悬浮于囊液中，呈“水上百合征”；内囊完全分离脱落于囊液中呈“飘带征”。,水上浮莲,滤泡状棘球蚴囊表现,境界不清的低密度或高密度可见广泛的颗粒或不规则钙化无囊壁钙化。病灶亦可见坏死液化。对比增强后无强化。,MRI表现,细粒棘球蚴囊的MRI表现胃T1
25、WI低信号、T2WI高信号的圆形或类圆形的病灶，其内信号均匀。境界清楚，边界光滑。囊肿周围因无水肿，故无晕环，亦见囊内囊现象。GD-DTPA增强检查厚囊肿无增强，或囊壁轻度强化，滤泡状棘球蚴囊MRI无特征性表现。,包虫钙化,肝泡状棘球蚴 CT平扫,肝泡状棘球蚴 增强CT扫描后,（六）、慢性血吸虫肝病,在我国，急性血吸虫病虽然已经很少见，但慢性血吸虫肝病（chronic hepaticschis-tosomiasis）仍有发现,主要为日本血吸虫虫卵沉积肝脏，引起以肝硬化为主要改变的晚期血吸虫病。,临床表现,临床表现腹水、脾大、肝功能损害和门静脉高压，粪便可检查出虫卵或孵化出尾蚴。,病理,血吸虫主
26、要寄生在肠系膜静脉和门脉，虫卵经门静脉循环进入门静脉分支，尘着于汇管区，反复发生大量的虫卵结节形成和纤维组织增生导致肝硬化。肝表面可见散在浅沟纹而分隔肝表面，形成大小不等的突起小结节，增生的纤维组织沿门静脉分支呈树枝状分布。门静脉分支血管壁增厚、钙化、并有血栓形成，肝包膜明显纤维化。,影象学表现,1、X线表现： 食管钡餐检查可显示食管静脉曲张，结肠灌肠显示结肠炎改变，血管造影显示门静脉高压征象。,CT表现,1、肝硬化 2、肝内钙化、线状、蟹足状、斑块状、地图状。 3、腹水 4、门静脉系钙化 5、 肠系膜、肠壁增厚、钙化。 6 、脾大 7、合并肝癌等。,MRI表现,显示肝硬化表现，肝内钙化显示不
27、佳，不如CT。,（七）、肝脏损伤,肝脏损伤是仅次于脾损伤的常见腹部损，上腹部开放性和闭和性的外伤常为直接原因。开放性肝破裂多为锐性暴力和刀伤、枪伤。闭和性损伤多为钝性暴力如拳击、严重挤压等。其他疾病如肝肿瘤、囊肿等也可自发性破裂。,临床表现,临床表现为右上腹或全腹疼痛，体征有血液外溢后腹膜刺激征象，失血后体征以及休克等.。,影像学表现,1、平片示：有时可见右下胸部肋骨骨折、胸腔积液、气胸或皮下气肿；腹腔内有液体积流征象；结肠肝曲被压向下方移位；肝角消失，肝下模糊不清。,2、CT表现,1）CT能确认肝损伤的存在及损伤类型和范围。 2）肝包膜下血肿：呈新月形或双凸形，磨玻璃样低密度或等密度区，其边缘清楚.。增强扫描，血肿不强化。 3）肝实质内血肿：呈圆形或椭圆形，偶尔呈星状病灶，为略高或等密度，不强化，伴时间推移而密度减低并缩小。,CT表现,4、肝单一或多发撕裂：单一撕裂可见不规则线样的低密度，其边缘模糊，同样伴随时间推移变清楚。 5、肝多发性撕裂即粉碎性肝破裂：其表现类似于粉碎性脾破裂征象。但必须注意的是，应作增强扫描检查，如果病变区有强化，可说明血供是好的，可以存活。如与正常区同样强化，说明能很快愈合。如果病灶区不强化，说明血供不良，有动脉断裂或栓塞，此征象易出现肝坏死。,