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1、心包疾病,李怡 中山大学附属第一医院心内科,心包疾病,急性心包炎 慢性心包炎 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎,急性心包炎,急性心包炎 为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。,病因,风湿热 结核 细菌感染 病毒感染 肿瘤 心肌梗死性,病理,渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）,好转,纤维蛋白性心包炎,渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）,心包填塞,吸收,壁层与脏层粘连、增厚及缩窄,临床表现 - 纤维蛋白性心包炎,症状 心前区疼痛疼痛 锐痛 与呼吸、咳嗽体位变换有关 可放射到颈部、左肩 注意与心肌梗死鉴别,临床表现- 纤维蛋白性心包炎,体征
2、心包摩擦音 胸骨左缘第3、4肋间最为明显 坐位、身体前倾时更明显 大量心包积液时可消失,临床表现- 渗出性心包炎,症状 呼吸困难 端坐呼吸 心前区及上腹不适 乏力、烦躁,临床表现- 渗出性心包炎,体征 视、触诊：心尖动活动减弱 叩诊：浊音界向两侧增大 听诊： 心音低而遥远 EWART征：在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音 心包叩击音 静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水,临床表现 - 心脏压塞,症状 急性心脏压塞 急性循环衰竭、休克 慢性心脏压塞 体循环静脉淤血、奇脉,临床表现 - 心脏压塞,体征 颈静脉怒张 动脉压下降 奇脉 - 吸气性显著减弱或消失， 呼气时复原,实验室检查,血液学检查 与原
3、发病相关 白细胞计数增加 血沉加快,实验室检查,X线： 心影向两侧增大 心脏搏动减弱或消失 肺部可无明显充血,实验室检查,心电图 ST段抬高，除aVR导联以外，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低 数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置，数周至数月后逐渐恢复正常 心包积液时QRS低电压 大量积液时可见电交替 无病理性Q波，无QT间期延长 常有窦性心动过速,男性，50岁 心前持续性疼痛4小时,电交替现象,实验室检查,超声心动图 迅速可靠 可见液性暗区 可观察积液量的变化,实验室检查,心包穿刺 诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检查 治疗：注入抗菌药物/化疗药物 抢救：解除心脏压塞 指征： 心
4、脏压塞 未明原因的渗出性心包炎,主要病因类型,急性非特异性心包炎 浆液纤维蛋白性心包炎 与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关 青年男性多见，起病急、有上呼吸道前驱感染 临床特征：发热、胸痛，心包摩擦音 严重心脏压塞发生较少 白细胞增加、ESR增快 可出现急性心肌心包炎 可自愈 无特异性治疗方法、对症治疗,主要病因类型,结核性心包炎 纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来 结核病的全身表现+心包炎、心脏受压症状 长期发热、乏力、体重减轻 心前区疼痛及心包摩擦音少见 中等或大量浆液纤维蛋白性或血性心包积液 早期诊断并积极抗结核治疗 糖皮质激素能改善病情,主要病因类型,肿瘤性心包炎 转移性肿瘤较多见 原发
5、性间皮瘤较少见 常无明显胸痛 可闻心包摩擦音 多为血性积液，增长较快 心包积液 细胞学检查 治疗原发病，必要时心包穿刺,主要病因类型,心脏损伤后综合征 某些心脏损伤后所出现的综合征 发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛 白细胞增加、血沉加快 纤维蛋白性或渗出性心包炎 常为浆液血性积液 可发生心脏压塞 多在受损2周后出现 自限性 糖皮质激素可有效消除症状,主要病因类型,化脓性心包炎 胸内感染直接蔓延、膈下感染、肝脓肿或心包穿透性损伤感染或败血症播散 纤维蛋白性 - 脓性 葡萄球菌、格兰氏阴性杆菌、肺炎球菌多见 发热、白细胞增多、毒血症 心脏压塞的表现 心包穿刺 有效抗生素治疗,诊断和鉴别诊断,根据
6、临床表现、X线、心电图及超声心动图检查,缩窄性心包炎,心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心在心脏舒张时不能充分扩展，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病症,病因,结核性 化脓性或创伤后心包炎 心包肿瘤 急性非特异性心包炎 放射性心包炎 不明原因的心包炎,病理,急性心包炎,积液吸收,纤维组织增生、心包增厚粘连,壁层及脏层融合钙化,心脏及大血管根部受限,心肌萎缩,病理生理,心包缩窄,心室舒张期扩张受阻,心室舒张期充盈减少,心搏出量下降,心率增快,静脉回流受阻,静脉压升高,颈静脉怒张、肝大、腹水、 下肢浮肿、Kussmaul征,临床表现,症状 劳力性呼吸困难、乏力、纳差、上腹不适 颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿、腹水 Kussmaul征,临床表现,体征 视、触诊：心尖搏动不明显 叩诊：心脏浊音界不增大 听诊：心音减低、心包叩击音 脉搏细弱、脉压小,实验室检查,X线：可见心包钙化 心电图：QRS低电压、T波低平或倒置 超声心动图：可见心包增厚,诊断,根据临床表现及实验室检查 需与肝硬化、充血性心衰及结核性腹膜炎鉴别 与限制性心肌病鉴别较困难,治疗,早期行心包切除术,“Thats all folks!”,