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1、目的要求,熟悉宫颈癌前病变及早期宫颈癌辅助检查方法 掌握宫颈癌临床分期 掌握宫颈癌处理原则,一、发病概况,发展中国家 发病率是妇科恶性肿瘤第一位 死亡率 第二位 发病率 世界 50万/年 中国 13.1万/年,宫颈移行带/转化区及其与宫颈癌发病的关系,二、病因及相关因素,1. 性行为及分娩次数 早年性生活，多个性伴侣， 早年分娩，多产 2. 病毒感染 人乳头瘤病毒感染 HPV 高危型 HPV-16,18 70%,低危型HPV感染,高危型HPV感染,LM,EM,Electron micrograph of HPV16 L1 VLPs. J Clin Invest 2006;116:1167,三、
2、宫颈上皮内瘤变，CIN Cervical Intraepithelial Neoplasm,CIN I,CIN II,CIN III,CIS,1. CIN临床表现 无特殊症状。 偶有阴道排液增多； 性生活或妇科检查后发生接触性出血； 检查见宫颈光滑/局部红斑/柱状上皮异位(糜烂),三、宫颈上皮内瘤变，CIN,2. CIN诊断 细胞学检查/高危型HPV检测 辅助诊断 阴道镜检查 活组织检查 确诊依据,三、宫颈上皮内瘤变，CIN,三、宫颈上皮内瘤变-CIN诊断,Papanicolaou涂片,液基细胞学,CIN诊断 细胞学检查,N Engl J Med 2003;349:1555-64. Cytop
3、athology 2004, 15, 1824,ASCUS,LGSIL,HGSIL,Sawaya G. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMp0911380,Cervical Cytologic Screening Guidelines from the American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009,CIN辅助诊断 高危型HPV-DNA检测 HC (Hybridization Capture)杂交捕获 荧光PCR,CIN诊断 阴道镜检查+活组织检,CIN,Normal,CIN I,CIN II,CIN
4、 III,CIN诊断 阴道镜检查+活组织检,细胞学检查与组织学发现的相关性,宫颈癌癌变过程,年龄(yr),发生率,J Clin Invest 2006;116:1167-1173.,三、宫颈上皮内瘤变，CIN,3. CIN治疗 CIN I 随访 CIN IIIII 宫颈环形电切术 loop electrosurgical excision procedure ，LEEP 全子宫切除术 妊娠期CIN 随访至产后复查后处理,四、子宫颈癌病理类型,1. 鳞癌 Squamous carcinoma 80-85% 巨检 外生型 内生型 溃疡型 颈管型,1. 鳞癌,四、子宫颈癌病理类型,镜检 镜下早期浸润
5、癌 浸润癌,invasive,microinvasive,2. 腺癌 15-20% 巨检 同鳞癌, 但以内生型和颈管型居多 镜检 粘液腺癌 微偏腺癌 腺鳞癌,四、子宫颈癌病理类型,Invasive,microinvasive,直接蔓延 淋巴转移 一级淋巴结：包括宫旁，宫颈旁，输尿管旁，闭孔，髂内,外淋巴结。 二级淋巴结： 包括髂总，腹股沟深及腹主动脉旁淋巴结。 血行转移,五、子宫颈癌转移途径,五、子宫颈 癌临床分期,国际妇产联盟FIGO,2000,0期 原位癌,五、子宫颈癌临床分期,I期 癌灶局限在宫颈 (包括累及宫体) Ia期 镜下浸润癌,五、子宫颈癌临床分期,Ia1,Ia2,五、子宫颈癌临
6、床分期,宫颈癌IB期,IB1临床可见癌灶最大直径 4CM IB2临床可见癌灶最大直径 4CM,Ib1,Ib2,宫颈癌II期,癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。 癌累及阴道，但未达阴道下1/3,IIA 无宫旁浸润 IIB 有宫旁浸润,五、子宫颈癌临床分期,宫颈癌III期,癌肿扩散盆壁和(或) 累及阴道下1/3,IIIA 无宫旁浸润 IIIB 有宫旁浸润,五、子宫颈癌临床分期,宫颈癌IV期,五、子宫颈癌临床分期,IVa 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜 IVb 远处转移如肺、脑等,IVa,IVb,1. 症状 早期可以无症状 阴道流血 早期 接触性出血 晚期 不规则阴道流血 阴道排液 晚期症状 压迫
7、，神经侵犯，恶病质 约有30%患者无特殊症状,六、子宫颈癌临床表现,2. 体征 宫颈炎表现 赘生物 溃疡坏死 盆腔封冻,六、子宫颈癌临床表现,内生型和颈管型窥器检查可以正常,细胞学检查 Papanicolaou涂片, TCT Thin-prep Cyto- logical Test 碘试验: 不着色可疑阳性 阴道镜检查 活组织检查 确诊依据 锥形切除 辅助检查 CT, MRI, IVP,膀胱镜/直肠镜等,七、诊断,鳞癌,腺癌,七、诊断,1.细胞学检查,Cytopathology 2004, 15, 1824,Cytopathology 2002, 13, 171174,正常宫颈,宫颈CIN I
8、I,宫颈鳞癌,七、诊断,2. 碘试验 不着色者为可疑阳性,七、诊断,3. 阴道镜下活组织检查,4.宫颈冷刀锥切 切除组织应作连续病理切片(24-36张)检查,七、诊断,七、诊断,5. 辅助检查 CT, MRI, IVP,膀胱镜/直肠镜等 协助了解疾病程度，利于决定治疗 MRI, CT可助了解淋巴结情况，目前尚未 参与疾病分期,宫颈良性病变 宫颈炎/ 宫颈结核 宫颈良性肿瘤 宫颈肌瘤/ 宫颈乳头状瘤 宫颈恶性肿瘤,八、鉴别诊断,重视个别对待及首次治疗 1，手术治疗 Ia IIa期早期病变 Ia1 全子宫切除 Ia2 IIa 子宫颈癌根治术 广泛子宫切除+盆腔淋巴清除,九、治疗,2，放射治疗 适合
9、于I IV期治疗 或 术后补充治疗 3，化疗 用于晚期或复发转移癌的辅助治疗 或 新辅助化疗,九、治疗,预后: 取决于分期分级及治疗是否彻底 晚期死因: 尿毒症、出血、感染、恶病质 随访时间:1/3月X2年 , 1/6月X3年,十、预后和随访,IbIIa期宫颈癌患者根治术后复发风险 淋巴结阴性者 细胞分化 G2/3 小细胞鳞癌 淋巴脉管受累 年龄小于36岁 肿瘤大小 2.8cm 切缘距肿瘤边缘小于5mm 淋巴结阳性,十、预后和随访,复发风险增加4倍,复发风险增加2.5倍,发生率 0.01% 预后 与非孕期相同期别者类似 处理 取决于 疾病期别； 孕期； 母亲对孩子的渴求度 Ia1期 切缘阴性者密切随访至分娩后处理 Ia2期以上 24周孕以前 积极治疗 24周孕以后 常需等待胎儿成熟后治疗,十一、妊娠合并宫颈癌,十二、预 防,晚婚、少育 性教育 普查普治 积极治疗炎症 IN处理 HPV疫苗,George Nicholas Papanicolaou Inventor of Pap Smear Greek-American cytologist and pathologist, born May 13, 1883, Kimi, on the island of Euboea, Greece; died February 19, 1962, Miami, Florida.,