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1、主要内容,1 新生儿黄疸定义与特殊性 2 新生儿胆红素代谢特点 3 新生儿黄疸分类 4 新生儿病理性黄疸常见原因 5 胆红素脑病 6 黄疸的治疗与护理,学习目标,1 掌握:新生儿生理性黄疸、病理性黄疸的特点，胆红素脑病（核黄疸）发生原因、诱因及临床表现、病理性黄疸的护理。 2 熟悉:新生儿胆红素代谢的特点、新生儿溶血病的临床表现。 3 了解:新生儿病理性黄疸发生的原因及治疗。,一 新生儿黄疸定义与特殊性,（一）定义：新生儿时期胆红素代谢异常致血胆素升高，引起皮肤巩膜等黄染的征象。 （二）特殊性：普遍性、原因复杂、有中枢神经系统毒性（核黄疸）。,二 正常胆红素代谢,红细胞破坏、旁路胆红素、其它
2、释放间接胆红素（白蛋白联结） Y、Z蛋白 肝细胞摄取胆红素 转化胆红素（肝酶作用） -葡萄糖醛酸苷酶作用 肠道（细菌作用 ） 尿中排出 肠道排出,三 新生儿胆红素代谢特点,1、产生相对过多：每天8-9mg/kg(成人2- 4mg/kg)。 RBC多、寿命短、旁路胆红素产生多。 2、联结低下 ：血中白蛋白少、酸中毒多。 3、摄取不足：Y、Z蛋白少，仅为成人5-20%; 15 天达成人水平。 4、结合(转化)受限：肝酶占成人1%、活力低。 5、排泄受阻: 肝细胞直胆排泄差和特殊肠-肝循环。,三 新生儿胆红素代谢特点,新生儿肠-肝循环的特殊性： 正常菌群未建立 -葡萄糖醛酸苷酶活性高 肠道内结合胆红
3、素分解、重吸收增加,四 新生儿黄疸分类,1、生理性黄疸 2、病理性黄疸,四 新生儿黄疸分类,项目 生理性黄疸 病理性黄疸 出现时间 2-3天出现 过早出现 4-6天达高峰 （24小时内） 持续时间 足月儿2周内 足月儿 2周(长） 早产儿3-4周内 早产儿4周 退而复现 程度 足月儿 12.9mg/dl(重) 早产儿 15mg/dl 上升 5mg/dl/日(快) 直胆 1.5mg/dl(高) 伴随症状 一般情况好 常有,五 新生儿病理性黄疸原因,1、胆红素来源过多 2、胆红素摄取结合障碍 3、排泄障碍,五 新生儿病理性黄疸原因,（一）胆红素来源过多 红细胞破坏过多或胆红素重吸收过多所致，以未结
4、合胆红素升高为主 1、溶血 2、体内出血 3、RBC增多症 4、重吸收增多,五 新生儿病理性黄疸原因,（一）胆红素来源过多 1、溶血 （1）同种免疫性溶血：新生儿溶血症 （2）酶缺陷： G-6-PD 缺陷 （3）膜异常：球形或椭圆形RBC增多症 （4）血红蛋白异常,五 新生儿病理性黄疸原因,1、溶血 （5）细菌感染 （6） VitE缺乏、低锌影响RBC膜功能 （7）孕母分娩前静滴催产素（5u)和不含电解质的葡萄糖溶液,五 新生儿病理性黄疸原因,（一）胆红素来源过多 2、体内出血 : 头颅血肿等 3、重吸收增多：吃迟、吃少、排迟、排少或不排(喂 养延迟、消化道畸形) 、母乳性黄疸 。 4、RBC
5、增多症：宫内缺氧、胎胎输血、脐带结扎 延迟等。,五 新生儿病理性黄疸 新生儿溶血症,（一）概述 1、定义：新生儿溶血病通常指母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘进入胎儿血循环发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞大量破坏,引起黄疸与贫血等一系列症状。,五 新生儿病理性黄疸 新生儿溶血症,2、ABO或Rh血型不合者常见 3、我国以血型不合最多见，通常母型，子型或型，第一胎可发病。 4、溶血病母阴性（即抗原阴性），子阳性（抗原阳性）多见,溶血病第一胎很少发病。,五 新生儿病理性黄疸 新生儿溶血症,（二）临床表现 1、黄疸 常生后小时内出现，迅速加重。 2、贫血 ABO溶血病贫血较轻。溶血病贫血出现
6、早且重。可有晚期贫血（生后2-6周Hb80g/L)。 3、肝脾肿大 4、胎儿或新生儿水肿、心力衰竭,五 新生儿病理性黄疸 新生儿溶血症,（二）临床表现 5、低血糖：大量溶血造成还原型谷胱苷肽增高 刺激胰岛素释放 6、出血倾向：与血小板减少、毛细血管缺氧性 损害有关 7、胆红素脑病（核黄疸）,五 新生儿病理性黄疸 新生儿溶血症.,（三）实验室检查 1、母子血型鉴定： 母婴或血型不 合 2、血常规：贫血，网织增高（6%以上）， 有核红细胞增多 3、血清总胆红素升高，以间胆增高为主,五 新生儿病理性黄疸 新生儿溶血症.,（三）实验室检查 4、致敏红细胞和血型抗体测定：改良直接抗人球蛋白试验阳性；抗体
7、释放试验阳性；游离抗体试验阳性。,五 新生儿病理性黄疸 母乳性黄疸特点,（1）见于母乳喂养儿 （2）可能与母乳中-葡萄糖醛酸苷酶活 性高有关 （3） 黄疸于生后38天出现，13周达高峰， 612周消退，停喂母乳35天，黄疸明 显减轻或消退,五 新生儿病理性黄疸原因,（一）胆红素来源过多 （二）胆红素摄取结合障碍 （三）排泄障碍,五 新生儿病理性黄疸原因,（二）胆红素摄取结合障碍：以未结合胆 红素升高为主 1、葡萄糖醛酸转移酶受抑制 2、葡萄糖醛酸转移酶缺乏或部份缺乏 3、影响未结合胆红素与白蛋白结合 4、药物影响 5、其他：甲低、先天愚型等,五 新生儿病理性黄疸原因,（二）胆红素摄取结合障碍
8、1、 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 （1）家族性暂时性高胆红素血症-Lucey-Driscoll综合征： 与母孕激素作用有关，生后48小时内严重黄疸，易 核黄疸， 2 周内逐渐消失。 （2）其它原因：感染、窒息、缺氧、低体温、低血糖、 酚类清洁剂应用等。,五 新生儿病理性黄疸原因,2、葡萄糖醛酸转移酶缺乏或部分缺乏（常染色体遗传） （1）先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症 Criger-Najjar综合征：分I型（完全缺乏） 和II型（5%）。 （2）先天性非溶血性黄疸（ Gilbert综合征) 肝细胞摄取胆红素功能障碍伴葡萄糖醛酸转移 酶活性部份减低（50%），黄疸轻。,五 新生儿病理性黄疸原因,3、影
9、响未结合胆红素与白蛋白结合： 酸中毒、低蛋白血症 4、药物影响：磺胺类、水杨酸盐、维生素K3、 消炎痛、西地兰素竞争Y、Z蛋白结合位 点；噻嗪类利尿剂（双克等）使胆红素与白 蛋白分离；水化氯醛抑制肝酶活力。,五 新生儿病理性黄疸原因,5、甲低、先天愚型：常伴血胆红素升高或生理性黄疸延迟消退。 甲状腺功能低下表现为生理性黄疸持续不退、少哭、吸吮无力、喂奶困难、肌张力低、腹膨大、便秘，血清T3、T4降低，TSH增高。,五 新生儿病理性黄疸原因,（一）胆红素来源过多 （二）胆红素摄取结合障碍 （三）排泄障碍,五 新生儿病理性黄疸原因,（三）胆红素排泄障碍 以结合胆红素增高为主 1、肝细胞胆红素排泄障
10、碍 2、胆管胆红素排泄障碍,五 新生儿病理性黄疸原因,（三）胆红素排泄障碍 1、肝细胞胆红素排泄障碍 （1）新生儿肝炎综合症 TORCH(T 弓形虫， R风疹，C 巨细胞病毒， H 疱疹病毒， O其它如乙肝/梅毒/EB病毒等 ）感染 （2）先天性代谢缺陷病： 半乳糖血症等 （3）先天性遗传性疾病 ：先天性非溶血性黄疸 （结合胆红增高型Dubin-Johnson综合征）,新生儿病理性黄疸 -肝炎综合症特点,（1）经胎盘或产道感染，以CMV最常见 （2）常于生后1-3周或更晚出现黄疸 （3）病重时粪便色浅或灰白，尿色深黄 （4）可有厌食、呕吐，肝轻、中度增大 （5）肝功能异常,五 新生儿病理性黄疸
11、原因,（三）胆红素排泄障碍 2、 胆管胆红素排泄障碍 （1）先天性胆道闭锁 （2）先天性胆总管囊肿 （3）胆汁粘稠综合症：大量溶血 （4）其它：肝胆肿瘤等,六 胆红素脑病（核黄疸）,（一）概述 1、定义：血中游离未结合胆红素通过血脑屏障引起脑组织的病理性损害，又称核黄疸。 2、一般发生在生后27天，早产儿尤易发生。当低蛋白血症、低血糖、低体温、缺氧、酸中毒、脱水、胎粪排泄延迟、快速输入高渗液体、使用某些药物可促使发生。,六 胆红素脑病（核黄疸）,（二）发生机理：游离胆红素学说 血脑屏障开窗学说 （三）病理：脑组织特定部位（海马、基底 核、苍白球等）被间胆黄染， 并影响能量代谢。,六 胆红素脑病
12、（核黄疸）,（四）临床表现 警告期：1天内出现嗜睡、吸吮减弱、肌张力下 降、黄疸突然加深。 痉挛期：高热、凝视、哭声高尖、抽搐、角弓反 张、呼吸衰竭、肺出血甚至死亡。 恢复期：2天后痉挛减轻、逐渐恢复。 后遗症期：2个月后，智力低下、脑瘫、核黄疸四 联征（牙釉质发育不全、听力障碍、眼 球运动障碍、手足徐动症）,七 黄疸治疗原则,（一）以综合治疗为主：去除病因与诱因、药物治疗、光疗、换血、对症治疗等 （二）大多生理性黄疸可不治疗，早产儿生理性黄疸可配合光疗。,七 黄疸治疗,（一）消除病因与诱因 1、 病因治疗 如控制感染 2、 消除核黄疸危险因素 低血糖、低温、缺氧、酸中毒、避免头孢唑啉等竟争白
13、蛋白的药物 、早开奶、保持大便通畅、避免快速输入高渗液体,七 黄疸治疗,（二） 药物治疗 1、酶诱导剂 2、白蛋白 3、丙种球蛋白 4、中药 5、益生菌 6、激素,七 黄疸治疗,（三）光疗 原理 450nm, 光化合作用 指征 高间胆血症 方法 单面、双面、光纤毯 副作用 发热、脱水、呼吸暂停、皮疹、 腹泻等 注意事项,七 黄疸治疗,（四）换血疗法 指征：有核黄疸危险者 作用: 降低总胆红素，减轻溶血、纠正贫血。 换血量：2倍血量 血源: Rh溶血者Rh同母亲，ABO同患儿; ABO溶血者O型血球+AB型血浆,七 黄疸治疗,（五）对症治疗 1、纠正贫血 2、控制心衰 3、吸氧、纠正酸中毒等,八
14、 黄疸的护理,（一）护理评估 1、健康史 2、身体状况 3、心理社会状况,八 黄疸的护理,（一）护理评估 1、健康史 （1）询问是否早产、Apgar评分；母婴血型；喂养、体温；大便色、量；母婴用药情况。 （2）了解母亲健康状况，既往有无不明原因的流产、早产及死胎、死产史；患儿的姐妹、兄弟有无在新生儿期死亡或者明确有新生儿溶血病,八 黄疸的护理,（一）护理评估 2、身体状况 （1）评估黄疸部位和范围 （2）观察患儿反应、精神状态、吸吮力、肌张力、抽搐 （3）有无皮肤粘膜苍白、水肿；监测患儿心率、呼吸有无心力衰竭的表现；有无感染灶 （4）了解血胆红素、血红蛋白值,八 黄疸的护理,（一）护理评估 3
15、、心理社会状况 （1）评估家长对该病的病因，预后和治疗护理的认识程度。 （2）评估家长有无认识不足或焦虑。,八 黄疸的护理,（二） 常见护理问题 1、潜在并发症：胆红素脑病、心力衰竭 2、体液不足的危险 3、皮肤完整性受损 4、感染可能 5、知识缺乏,八 黄疸的护理,（三）护理措施 1、病情观察 2、促进胆红素代谢，预防核黄疸 3、减轻心脏负担，防止心力衰竭 4、健康教育,八 黄疸的护理,（三）护理措施 1、病情观察 （1）观察皮肤粘膜黄染的进展和消退情况；监测胆红素值；观察大、小便色泽的变化。 （2）注意胆红素脑病的早期表现。 （3）观察贫血进展情况。 （4）观察有无心力衰竭。,八 黄疸的护
16、理,（三）护理措施 2、促进胆红素代谢，防止核黄疸发生 （1）做好蓝光疗法和换血疗法准备与护理。 （2）准确无误遵医嘱给予血浆、白蛋白和肝酶诱导剂。避免快速输入高渗性药物。,八 黄疸的护理,2、促进胆红素代谢，防止核黄疸发生 （3）杜绝一切能加重黄疸的因素存在。避免和及时纠正低温、低氧、低血糖、酸中毒、感染等，保持大便通畅。避免使用影响胆红素代谢的药物。,八 黄疸的护理,3、防治心力衰竭 （1）减少刺激，治疗护理操作尽量集中进行。 （2）限制输液速度5ml/kg/h。白蛋白输注勿过快，4小时左右，输后遵医嘱预防性使用速尿。 （3）心衰时遵医嘱给予利尿剂和洋地黄类药物，并密切观察药物反应，防止中
17、毒。,八 黄疸的护理,（三）护理措施 4、健康教育 （1）指导母乳喂养。 （2）避免患儿受寒和饥饿。保持大便通畅。 （3）G-6-PD溶血者乳母和小儿忌食蚕豆及其制 品，避免应用维生素K3、磺胺类、解热镇痛 药及新生霉素等药物。衣服保管勿放樟脑 丸。,7 黄疸的护理,（4）随访 核黄疸：加强神经系统方面的随访，尽早康 复治疗。 溶血病：生后23个月每12周复查血红蛋 白，若血红蛋白8g予输血。,7 黄疸的护理,（4）遗传咨询：溶血症患儿母亲再次妊 娠，做好产前监测与处理 孕期监测抗体滴度：抗体滴度不断增 高者，可采用反复血浆置换术。 胎儿水肿或胎儿Hb80g/L,而肺尚未 成熟者可行宫内输血；,7 黄疸的护理,（4）遗传咨询 重症阴性孕妇有死胎、流产史者再次妊娠抗体效价升高，羊水胆红素增高，且羊水中磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值2，可提前分娩减轻胎儿受累。胎儿娩出后及时送新生儿科诊治。,谢 谢 ！,