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1、前言,原发性三叉神经痛是一种常见病，多发生于中老年人，其患病率为18210万人，年发病率为3510万人。其治疗困难，疼痛难以忍受，病人常常痛不欲生。,内 容,有关解剖 适应症 设 备 方 法 麻 醉 监 测 并发症,有关解剖,三叉神经的传导通路的构成： (1)第一节神经元：位于半月神经节，周围突随三叉神经分布于头面部皮肤及眼、口、鼻腔黏膜，中枢突上传入脑桥的第二级神经元。 （2）第二级神经元：位于三叉神经的脊束核（司痛、温觉），经丘脑系交叉到对侧脑桥被盖腹侧，传入第三神经元，形成三叉丘系。 （3）第三级神经元：位于丘脑腹后内侧核，经内囊后肢沿丘脑中央辐射到达中央后回下部的感觉中枢。,三叉神经的
2、周围分支：三叉神经自半月神经节发出，三大分支分别为眼神经、上颌神经和下颌神经。半月神经节位于颅中窝的内侧面，在卵圆孔的内后上方，其周围包裹有Meckel腔的硬膜囊，内侧毗邻海绵窦和颈内静脉。卵圆孔孔口直径5-10mm，孔道长度5-8mm。从透视影像角度看，进行半月神经节射频毁损行前路穿刺时，卵圆孔最内侧是半月神经的第1分支，中央部分是第2分支，外侧部分是第3分支，在进入卵圆孔和Meckel腔深部的末端时，应该注意第3支最为表浅，第2分支居中，第1分支最深。,（1）眼神经：是最小的一个分支，属于感觉神经。从半月神经节前上内侧分出，向前穿经海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，入眶前分为额神经、泪腺神经和鼻
3、睫神经。眼神经还有与动眼神经、滑车神经核展神经等感觉纤维的交通支。特别是在滑车神经分布区患带状疱疹时，常表现与三叉神经痛相似的剧烈疼痛。额神经入眶后前行经上睑提肌和骨膜间分为眶上神经和滑车上神经，分布于额部、上眼睑头皮前部的皮肤，眶上神经纤维末梢可延伸至颅顶部。眼神经最内侧的分支是鼻睫神经，出眶后发出睫长神经、滑车下神经，终支是筛前神经。睫长神经自鼻睫神经发出，从视神经的内、外侧如眼球，它包含鼻孔开大肌的交感纤维，虹膜的感觉纤维。筛前神经穿筛前孔到颅窝分布于硬脑膜后穿筛板入鼻腔。,（2）上颌神经：由半月神经节前部经圆孔出颅，入翼腭窝，穿眶下裂入眶，终支为眶下神经。上颌神经在翼腭窝内发出数支神经
4、分支，有翼腭神经、颧神经、眶下神经和牙槽神经后支。与颜面部相关的上颌神经分支有：下睑支（分布于下睑的皮肤及黏膜）；鼻外支（分布于鼻外侧皮肤）；鼻内支（分布于前庭皮肤）；上唇支（分布于上唇及附近颊部皮肤和黏膜）。上颌神经最大的终支为眶下神经。,（3)下颌神经：主要是感觉神经纤维，包括属于感觉的舌神经、耳颞神经和只含一小束运动纤维的下牙槽神经。舌神经终支分布于舌黏膜深层，支配舌体的前2/3黏膜感觉。下行时与面神经的鼓索神经分支相交通。下牙槽神经为下颌神经最大的一支，在下颌骨的内侧面进入下颌骨管，向前分出分支到犬牙、切牙、下磨牙和前磨牙。在颏孔前分两支：一支为颏神经出颏孔，另一支仍在下颌管中前行切牙
5、支，形成下牙丛和较小的下唇支，支配下唇部的感觉。颏神经末梢分布于下唇及相应的口角至中线的牙龈。耳颞神经分出耳支和颞支，分布于颞区和头皮的外侧皮肤，走行中也发出小分支到下颌关节，外耳道、鼓膜、耳屏、耳郭上部和颞下颌关节、腮腺以及顶部的皮肤。此外，还有分支支配汗腺分泌、小血管运动和腮腺分泌功能。,一、适 应 证,原发性 继发性 带状疱疹后神经痛（PHN）,眼部的疱疹，水疱出诊的部位是分布在眼睛的第五颅神经。眼部严重的并发症是一个真正的威胁，特别是当鼻子的尖端受到影响时，这表明牵连了鼻睫神经，也为眼角膜。,血管压迫三叉神经根,血管 三叉神经,适 应 证,原发性 继发性 带状疱疹后神经痛（PHN）,二
6、、设 备,PHILIPS的C-形臂X线机,瑞典ELEKA公司生产的LNG30-1型射频仪,三、方 法,（一）定位,症状和体征定位 解剖学定位 X线定位 电刺激定位,1、症状和体征定位,第支病变:疼痛和扳机点位于眼裂以上 第支病变:疼痛和扳机点位于眼裂和口 裂之间 第支病变:疼痛和扳机点位于口裂以下,舌头穿刺的照片,三叉神经,三叉神经的感觉分支,金属杠铃,下牙槽神经分支,舌头穿刺的照片,上颌神经,眼神经V1,下颌神经,三叉神经,三叉神经节,美国医学协会的医学期刊,舌头,2、解剖学定位：定穿刺点和方向,a、用C形臂X线机进行卵园孔定位（一般将X线发生器向头端旋转约30o，向健侧旋转约20o即可清楚
7、地显露患侧卵园孔）,3、X线定位,图2 C形臂X线机定位，箭头所指为卵园孔,b、穿刺：消毒、铺单、斜位X线透视下穿刺，若定位、定向准确，操作熟练，常可直接进孔，刺入卵圆孔时有落空感和针尖被吸住感,同时患者面部相应区域出现电击样剧痛,穿刺到位后的斜位X线像，箭头所指为穿刺针,c、侧位X线透视调整穿刺针深度，第支三叉神经痛的患者针尖前端不越过斜坡（颅底骨板），即针尖不进入颅内；第、支三叉神经痛的患者针尖前端穿过颅底骨板，进入颅内0.51cm,图4 穿刺到位后的侧位X线像，箭头所指为穿刺针,4、电刺激定位,连接射频电极，先以高频电流刺激感觉神经,若针尖位置正确，则会出现相应神经支配区域疼痛；再以低频
8、电流刺激运动神经,若针尖位置正确，第、支三叉神经痛应出现相应神经支配区域的酸、麻、胀, 第支三叉神经痛应出现咬肌的肌颤,射频毁损，温度分别设定为80oC86oC共三次，持续时间均为60100s,（二）射频毁损,待患者意识恢复后，针刺面部皮肤和舌尖，测试病变神经支配区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝；若痛觉仍存在，调整穿刺针位置后再酌情射频热凝,半月神经节射频温控热凝术的麻醉方法传统上有两种，一种是穿刺到位后注射局麻药；另一种是穿刺到位后不注射局麻药，采取由低到高逐渐升高射频温度的方法。,四、麻 醉,前者的缺点是：局麻药有误入脑脊液和血液的可能；通过局麻药试验定位三叉神经痛的支别不准确
9、；当需要调整穿刺针位置时，要等首次局麻药作用消失后才能进行，使手术时间延长 后者的缺点是患者痛苦大，尤其是对于合并高血压和冠心病的高龄患者，容易发生心脑血管意外。,麻醉：静脉推注异丙酚（1.52mg/kg）使患者意识消失后开始射频毁损,五、监 测,三叉神经穿刺的演示视频,六、并发症,角膜炎是因为损伤三叉神经第支，造成角膜反射减退或消失、抵抗力下降所致 预防是关键 眼科会诊,（一）角膜炎,（二）出血,立止血 冷敷,立止血,出血：,冷 敷,七、结 论,异丙酚全麻下，采取四重定位法行半月神经节射频毁损术，是治疗原发性和继发于带状疱疹的三叉神经痛的一种安全、有效、易于普及的方法,Thank You for Your Attention,