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1、学习目标,1.简述体液的含量、分布和水、电解质、酸碱平衡及调节 2.描述等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒病人的护理评估和护理措施 3.说出高渗性脱水、低渗性脱水、代谢性碱中毒病人的护理要点 4.简述高钾血症,呼吸性酸、碱中毒病人的护理要点,第一节 水钠平衡失调病人的护理,体液的含量与分布,细胞内液 （40%） 体液总量 （60%） 组织间液(15%) 细胞外液 （20%） 血浆 (5%),体液平衡,水的平衡（出入量2000-2500ml/日) 水的入量 饮水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml 水的出量 尿 1000-1500ml 无形失水 850ml 大便 150
2、ml,电解质平衡 钠：为细胞外液的主要阳离子 正常值 135145mmol/L 日需量 59克 钾：为细胞内液的主要阳离子 正常值 3.55.5mmol/L 日需量 23克,体液失衡,1.容量失调：体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变 2.浓度失调：由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变 3.成份失调：细胞外液中的离子成分改变，但不影响渗透压,等渗性缺水(isotonic dehydration) 外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压在正常范围，血清钠135150mmol/L 病理生理变化为细胞外液减少为主 致病因素 消化液的急性丧失：如急性胃肠炎等 体液(组织间液)急性
3、丧失：如大面积烧伤急性期,护理评估,等渗性缺水(isotonic dehydration) 身体状况 缺水症状体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降、少尿，但不口渴 缺钠症状：厌食、恶心呕吐、乏力等 辅助检查:血钠浓度正常,高渗性缺水(hypertonic dehydration),又称原发性缺水,水、钠同时缺失，但失水失钠,血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态 病理生理:细胞内液减少为主 致病因素 摄入水分不足 水分丧失过多,高渗性缺水(hypertonic dehydration),身体状况 轻度:缺水量占体重24%，主诉口渴（最早出现） 中度: 46%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下
4、降、黏膜干燥等脱水征 重度: 6%，狂躁、谵妄、昏迷等症状 辅助检查:血钠浓度150mmol/L,低渗性缺水(hypotonic dehydration),又称继发性缺水,水钠同时丢失，但失水失钠,血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态 致病因素 消化液持续性丧失 大面积创面慢性渗液 利尿剂的使用 只补水不补钠,身体状况 轻度缺钠：135mmol/L，乏力，头晕，口渴不明显 中度缺钠：130mmol/L，除上述表现外，恶心呕吐，外周循环障碍 重度缺钠：120mmol/L，意识障碍进行性加重，抽搐痉挛、腱反射减弱，休克 辅助检查:血钠浓度 135mmol/L,低渗性缺水(hypotonic
5、 dehydration),护理问题,体液不足 与体液丢失过多或水、钠摄入不足有关 活动无耐力 与低血钠及循环血量不足致低血压有关 有受伤的危险 与直立性晕倒或意识障碍有关,护理措施,治疗护理:补液护理 定量（补多少） 定性（补什么） 生理需要量：5%GNS 5001000ml 已经丧失量：脱水性质 继续损失量：根据实际丢失成分配置 定时（怎么补） 先盐后糖;先快后慢;先晶后胶;液体交换;尿畅补钾,护理措施,病情观察 准确记录出入量 观察治疗反应 输液是否通畅 生命体征及精神状态 脱水征象 辅助检查,护理措施,生活护理 多饮水 体位适当 移去环境中危险品 健康教育 高温环境工作及时补含盐饮料,
6、第二节 钾平衡失调病人的护理,钾的生理功能,增加神经肌肉的兴奋性，血钾与神经肌肉的应激性呈正相关,因此低钾血症常致乏力、软瘫等 与心肌应激性有关，低钾常致早搏、室颤等心律失常，而高钾可引起房室传导阻滞、心室停搏等 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，如酸中毒时细胞外H+浓度增高，大量H+进入细胞内，同时细胞内的K与之交换而外逸；同时，因酸中毒，肾脏的H+-Na交换加强而K+-Na+交换减弱，肾排K+减少，所以酸中毒常伴高血钾 其他：参与细胞的代谢，如细胞合成糖原或蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；而糖原或蛋白质分解时，钾从细胞内逸出细胞外,低钾血症病人的护理,低钾血症(hypokalemia) 定义
7、：血清钾离子浓度低于3.5mmol/L为低钾血症,护理评估,致病因素 （1）钾摄入不足 （2）钾丧失增加 （3）钾分布异常,护理评估,身体状况 （1）肌无力：软弱无力、软瘫 （2）心脏功能异常 （3）消化道症状：恶心、呕吐、腹胀 （4）代谢性碱中毒,护理评估,辅助检查 （1）血液检查：血钾低于3.5mmol/L （2）心电图：T波低平、ST段下降、QT间期延长、出现U波,低钾典型心电图,护理问题,活动无耐力 与缺钾有关 有受伤危险 与骨骼肌无力有关 舒适的改变 腹胀、恶心 与缺钾有关 潜在并发症 心律失常、心跳骤停,护理措施,治疗护理 治疗引起低钾的病因：减少或终止钾继续丢失 及时补钾 口服补
8、钾：最安全，含钾高的食物如新鲜水果、蔬菜、蛋、肉等；口服药如10%氯化钾 静脉补钾：10%氯化钾 1530ml 注意事项：尿量不少 （40ml/h）；浓度不高 （0.3%) ； 速度不快 （60滴/分）； 总量不大 （68克/天）,护理措施,观察病情 （1）输液部位有无疼痛 （2）观察病人心律不齐及心输出量减少的相关症状：面色、Bp、P等 （3）监测病人的呼吸频率、深度等,护理措施,生活护理 （1）进食含钾高、含纤维高、含热量、蛋白高的食物：如新鲜水果、蔬菜、蛋、肉类等 （2）对活动无耐力者，加强陪护，避免意外损伤,高钾血症病人的护理,高钾血症(hyperkalemia) 定义：血清钾离子浓度
9、高于5.5mmol/L为高钾血症,护理评估,致病因素 （1）排钾减少 （2）钾转移到细胞外 （3）补钾过多,护理评估,身体状况 （1）肌无力：软弱无力、软瘫 （2）循环系统表现：心动过缓、室颤、心跳停止（舒张期） （3）消化道症状：腹胀、腹泻,护理评估,辅助检查 （1）血液检查：血钾浓度高于5.5mmol/L （2）心电图：T波高而尖、QRS波群增宽、QT间期延长,护理问题,活动无耐力 与高血钾致手足感觉异常、肌无力有关 有受伤的危险 与感觉异常、神志恍惚有关 潜在并发症 窒息、心律失常、心跳骤停,护理措施,治疗护理 （1）禁钾 停用含K药物、食物 （2）抗钾 10%葡萄糖酸钙 （3）转钾 5
10、%NaHCO3 （4）排钾 透析,病情观察 （1）严密观察呼吸、脉搏、血压 （2）监测心电图变化，防止发生心律失常、心跳骤停等,生活护理 （1）禁食含钾量多的食物及药物 （2）加强安全保护，防止意外伤害,护理措施,健康教育 肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂，如安体舒通、氨苯蝶啶等病人，应限制含钾食物和药物的摄入，并监测血钾浓度，以防发生高钾血症,第三节 酸碱平衡失调病人的护理,酸碱平衡,正常PH值：7.357.45 酸中毒：PH7.35 碱中毒：PH7.45 细胞能够生存的PH值在6.8 7.8,酸碱平衡的维持,血液缓冲体系： HCO3- 20 H2CO3 1 肺的呼吸作用：排出挥发性酸
11、 如CO2 肾脏排泄：排出代谢酸如氢离子等,酸碱失调类型,增高 碱中毒 HCO3- 代谢性 减少 酸中毒 增高 酸中毒 H2CO3 呼吸性 减少 碱中毒,代谢性酸中毒病人的护理 护理评估 致病因素 （1）酸摄入多：酸性食物、药物 （2）产酸多： 休克组织缺氧产生乳酸 糖尿病脂肪分解产生酮体 （3）排酸少 ：肾衰病人 （4）丢碱多： 腹泻、胆瘘、肠瘘等,身体状况 （1）呼吸加深加快，重者呼出气体带有酮体的烂苹果味 （2）病人面色潮红，心率加快，血压偏低等 （3）眩晕、嗜睡，重者昏迷,辅助检查 （1）血PH值下降 （2）血HCO3-下降 （3）尿呈强酸性,护理问题,意识障碍 与酸中毒抑制脑代谢活动
12、有关 潜在并发症 休克、高钾血症,治疗护理 （1）处理原发疾病 （2）轻度代酸（1618mmol/L）：消除病因和补液 （3）中、重度代酸（低于10mmol/L）：补碱，最常用：5%碳酸氢钠 （4）适当补钾和钙,护理措施,病情观察 （1）观察有无抽搐、肌无力等缺钙、缺钾症状发生 （2）及时抽血送血气分析 （3）注意心血管功能及脑功能的改变，观察水、电解质、酸碱失衡表现的动态变化,代谢性碱中毒病人的护理 护理评估 致病因素 （1）丢酸多：反复呕吐，长期胃肠减压 （2）摄碱多：库血、碱液 （3）缺钾 （4）利尿剂的作用：低氯性碱中毒,身体状况 （1）呼吸变浅变慢 （2）低钙症状：有手足抽搐、麻木感
13、 （3）精神异常：头晕、嗜睡、昏迷,辅助检查 （1）血PH值增高 （2）血HCO3-增高 （3）缺钾性碱中毒出现反常酸性尿,护理问题,低效性呼吸型态 与代谢性碱中毒有关 舒适的改变 与碱中毒时血钙减少致手足麻木有关 潜在并发症 低钾血症、低钙血症,护理措施 治疗护理 治疗原发病 处理并发症：手足抽搐者可钙剂静脉注入；低钾血症者补钾 病情重者遵医嘱给稀盐酸溶液静脉滴注,病情观察 （1）持续观察病人的呼吸频率和深度 （2）监测血气分析及血清电解质浓度的改变,生活护理 （1）对手足麻木、抽搐造成自理困难者，给予适当协助 （2）对意识障碍者加强基础护理,呼吸性酸中毒病人的护理,最主要的原因：肺泡通气不足的疾病 最突出的症状：胸闷、呼吸困难 最重要的检验指标：PH值下降，PaCO2增高 最有效治疗：改善通气功能,呼吸性碱中毒病人的护理,最主要的原因：过度通气 最突出的症状：呼吸急促和低钙的表现 最重要的检验指标：PH值增高；PaCO2下降 最有效治疗：增加CO2的吸入,(广州医学院护理学院 杨玉南),思考题,补液的一般原则是什么？ 静脉补钾的原则有哪些？,谢谢,