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1、,内毒素是存在于革兰阴性细菌菌体细胞壁内的脂多糖(LPS)，在细菌快速生长或死亡时释放出来；部分内毒素血症患者无明显的感染证据，其内毒素主要来自肠道，称之为肠源性内毒素血症 。,内毒素血症,革兰氏阴性菌引起的脓毒症是危重患者死亡的重要原因。确切诊断要根据细菌学培养结果，需花费几天时间。 研究证明，无论是人和动物，革兰氏阴性菌脓毒血症许多症状和体征是由内毒素血症造成的。,内毒素血症,内毒素血症,胆石症伴急性化脓性感染85%；烧伤85%；败血症70%；MODS/MOF100%；急性胰腺炎90%；皮肤软组织感染70-81%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%；肺炎100%。 发热，白细胞数变
2、化；凝血机制障碍；休克；器官功能障碍和内环境紊乱等。,肠源性内毒素血症,（1）肠道微生物移位与内毒素摄取增多 肠粘膜屏障功能障碍，粘膜缺血、萎缩、破损、脱落造成肠内微生物移位； 机体免疫功能受损和肠粘膜免疫屏障的破坏，内毒素移位，进入血循环； 肠道微生态环境破坏，广谱抗生素的长期应用减少了对抗生素敏感的厌氧菌的数量，导致革兰氏阴性菌大量繁殖。,肠源性内毒素血症,（2）肝脏对内毒素清除功能减退，大量内毒素未经解毒溢入体循环。 （3）门体系统功能障碍，出现门体分流，来自肠道的内毒素绕过肝脏，进入体循环。 （4）淋巴液生成增加，腹腔淋巴管-胸导管是内毒素进入体循环的重要替代途径。 （5）外周血内毒素
3、灭活功能降低。,肠道内细菌移位 细菌移位途径主要有两条,低剂量时以肠系膜淋巴结途径为主,高剂量时以门静脉途径为主 。,肠道是脓毒症和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的原动力，当前述肠屏障功能障碍时可发生细菌及内毒素移位。,不同烧伤面积内毒素血症、菌血症比较,与组比较：*P0.05，*P0.01；与组比较： #P0.05， # #P0.01,脓毒症,内毒素 LPS/LBP,细胞因子 TNF、IL-6、8等,CD14/TLR,细胞因子受体,NF-B诱导激酶 （NIK）,抑制性B激酶 （IKK）,NF-B-IB,NF-B,TF
4、表达,细胞因子表达,内毒素,单核/巨噬细胞,血管内皮细胞,抗纤溶,纤溶,抗凝,凝血,内皮细胞-粒细胞反应,内皮损伤,C5a,TNF,IL-1,PAT,t-PA,TM,TF,ICAM-1,CD11/CD18,DIC,中性粒细胞,脓毒症,DIC,脓毒症临床特点,病原学：革兰氏阴性杆菌最常见，革兰氏阳性菌病情凶猛，真菌死亡率最高。 过度炎症反应，符合SIRS临床表现。 二高一低：高代谢状态，氧供需失平衡，糖代谢紊乱，蛋白分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态(高排低阻)。脏器低灌注、低氧血症。 常导致顽固性休克，是MODS/MOF的主要病因。,多黏菌素B：结合和/或灭活内毒素；抗G-菌活性。毒副作用大
5、 杀菌/通透性增加蛋白(BPI)：与LPS高亲合力-脂多糖结合蛋白(LBP)天然拮抗剂；杀菌活性-超级抗生素 抑制肠道内毒素吸收：大黄 血必净：100200ml/日,内毒素血症的防治,PIRO Staging System,脓毒症诊断指标,病原学监测：标本，细菌、真菌。 PCT：鉴别SIRS与感染。 内毒素活性定量检测。 新指标：血浆ProANP(seristr 前心房利尿肽)、 ProAdrenomedulin(sevadi 前肾上腺髓质素)、 ProEnothelin(sevacon 前内皮素)，早期诊断 和预后判断。,例1：脑外伤，支气管炎 例2：高血压病，高心，心功能不全,内毒素活性定
6、量检测意义,G-所致脓毒症早期鉴别诊断 指导抗生素正确使用 判定抗感染治疗效果 帮助判断患者的预后,亚急性重症肝炎，肝性脑病；肝移植术后，低钾血症。 病原学：阴沟杆菌(6.23)，肺克(6.25)，白念珠(6.18,19) 胸片、CT：正常(6.16)，右下肺炎(6.20),多发伤，右肺挫伤，右胸腔闭式引流术后。 病原学：痰-铜绿假单胞菌(4.1,2)，痰、血、尿培养：(-) 胸片：右肺野大片状密度增高影(3.31),2009年,早期诊断是多器官功能衰竭预防与救治的关键。实验表明，血浆水平的阳性预测值颇高，有些学者提出内毒素水平对多器官功能衰竭的监测有预警意义，动态观测其变化，有助于早期诊断与
7、预防。,感染 脓毒症,炎症反应 凝血紊乱 微循环障碍 氧债形成,内环境紊乱 器官功能障碍,灌注压、灌注容量 微循环 器官功能保护,氧供和氧耗的关系,VO2(ml / min / kg),0,2,4,6,8,10,10,20,30,40,DO2(ml / min / kg),正常,感染性休克,ARDS,DO2Crit(临界点),Shen等人临床观察发现，在10例革兰氏阴性菌败血症患者中，有7例在抗生素治疗后血中内毒素明显上升，其中2例死亡。值得注意的是，尽管死亡病例的菌血症得到控制，但血中内毒素则明显升高。,抗生素依其致内毒素释放能力的大小可分为高、中、低三群，顺序为内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类，而多粘菌素B则低于所有品种。,研究表明内毒素血症多随病情恶化而加重，随病情缓解而减轻。因此，内毒素可以作为一个衡量病情和判断预后的一个参考指标。,例1：重症胰腺炎，脓毒症，MODS 例2：多发伤，腹壁、回肠穿透伤，腹腔感染，ARDS,Sander等人的研究表明，鲎试验法检测结果预测脓毒血症的敏感性为79，特异性为96。 脓毒症血培养的预测值仅为15，因此用鲎试验检测内毒素的方法对发烧病人是否发展成脓毒血症的预测是一个非常有用的方法。,谢谢！,