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1、1,定义 肾病综合征的病因 原发性肾病综合征的病理学表现 肾病综合征的病理生理 肾病综合征的临床表现与常见合并症 肾病综合征的治疗 肾病综合征的预后影响因素,2,肾病综合征的定义,3,肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病 所致的临床综合征。特征性的临床表现是 大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)、低血 浆白蛋白(Alb 30克/升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。,4,肾病综合征的病因,5,因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起 肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程， 也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。 由生物化学缺陷
2、所致，如先天性遗传性因素引 起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以 及对外源性有害物质的反应等。 因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性。,6,原发性NS： 肾小球疾病 NS 继发性NS： 全身性（或系统性）疾病 肾小球损害 NS,NS的临床分类,7,NS病因分类(1),原发性肾病综合征 原发性肾小球肾病 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎,8,NS病因分类(2),继发性肾病综合征 免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成) 不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 暂时性机械因素 重金属中毒：金、铋、汞、锂 药物 遗传性疾病 其他因素,9,继发性NS病因(1),免疫性因素
3、所致者(大多为伴免疫复合物形成) 狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 多发性结节性动脉周围炎 原发性混合性冷球蛋白血症 混合性结缔组织病,10,干燥综合征 炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病） 结节病 Goodpasture综合征 新生物,继发性NS病因(1),11,不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病 糖尿病性肾小球硬化 肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤) 新生物 妊娠相关性(子痫、先兆子痫) 急进性高血压,继发性NS病因(2),12,暂时性机械因素 缩窄性心包炎 肾静脉血栓形成 充血性心力衰竭 重金属中毒：金、铋、汞、锂。,继发性NS病因(3),13,药物 青霉胺 非激素类消炎镇痛药
4、 巯甲丙脯酸 利福平 氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲 三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂) 干扰素 造影剂 海洛因 华法令,继发性NS病因(4),14,遗传性疾病 Alports氏征 Fabry氏病 指甲膑骨综合征 先天性骨病综合征（芬兰型） 家族性肾病综合征,继发性NS病因(5),15,其他因素 移植肾慢性排异 镰状细胞贫血 栓塞性血小板减少性紫癜(TTP) 溶血性尿毒症综合征(HUS),继发性NS病因(6),16,原发性肾病综合征的病理学表现,17,病理学类型,MCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome) FSGS(Focal and Segmental Glomerul
5、osclerosis) MN(Membranous Nephropathy) MPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis) MePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis) IgA nephropathy,18,相对发生率,NS可见于各种类型的原发性肾小球疾病 不同作者报告的统计学资料各异 原因： 活检病例选择标准的差异 地区及人种因素的影响 与国外资料比较，我国的主要不同点 系膜增殖性肾炎的比例较高，为2037.7 肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高，为68.3%。,19,引起NS的原发性肾
6、小球疾病的病理类型（）,协和 南京 国外 上海 广州 (成人) (成人) (成人) (成人) (成人) MCNS 14 6.5 21 26.4 25.9 FsGN 16 2.8 MepGN 20 37.7 2 31.9 32.1 FSGS 18 15.4 8 6.9 6.2 MN 8 32.0 20.8 11.1 MPGN 14 5 5.6 4.9 AGN 10 30 1.4 IgAN 6 8.9 2.4 11.1 SGN 1 1.4 不能分类 1 Cre.GN 6.2,20,肾病综合征的病理生理,21,蛋白尿 低蛋白血症 水肿 高脂血症与脂尿,22,蛋白尿,原因： 肾小球滤过膜通透性改变,2
7、3,生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制： 分子大小选择性屏障： 可阻止大分子血浆成份滤过 分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限 小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过； 20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类； 42A者则完全不能滤过。,24,电荷选择性屏障： 滤过膜各层均具有阴电荷 上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein) 基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate ) 可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。,25,肾病综合征时： 因各种原因可引起局部或整体的上述两种 屏障
8、作用减弱或消失，从而使大量的血浆 成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。,26,NS发生蛋白尿的机理 失去大小选择性屏障 理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短， 每单位GBM面积上孔密度增加。 以上两项均有。 失去电荷选择性屏障 由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白， 从而 使GBM失去阴电荷其原因有分解增加，合成减少。 带阳电荷的分子中了阴电荷。 以上两项均有。,27,尿蛋白选择性程度 尿IgG/血IgG SPI 尿白蛋白/血白蛋白 0.178%，对激素敏感 C/C=尿/ 0.3选择性程度高 选择性程度与病情严重程度及对激素反应有关。 治疗会使SPI升高，故应在治疗开始前测定。,28,低蛋白血
9、症,低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标 总蛋白6g/dl，白蛋白3g/dl 低蛋白血症的机制 GBM滤过、尿中丢失 肾小管的分解 肠道丢失,29,肾病综合征时血浆蛋白浓度变化,下降 正常及不定 升高 白蛋白 免疫球蛋白M、A 纤维蛋白原 免疫球蛋白G 补体C3、C4、C1q 因子 旁路补体激活B因子 FDP 极低密度脂蛋白 转铁蛋白 血小板因子 低密度脂蛋白 锌结合球蛋白 2巨球蛋白 甲状腺素结合球蛋白 VitD结合球蛋白 脂蛋白脂酶 高密度脂蛋白 因子 因子 抗凝血酶 前列球素刺激因子 1抗胰蛋白酶 C反应蛋白,30,水肿,水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭 发生，严重者常有浆膜腔积液
10、。水钠潴留 可使体重增加50，但水肿并不是诊断肾 病综合征的必要条件。 水肿的两时相 部位依赖性 全身性,31,钠潴留机制 近端小管周围Starling定律 肾素血管紧张素醛固酮系统激活 NS时不能产生利钠因子 前列腺素的作用,32,高脂蛋白血症与脂尿,高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非 所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂 血症并不是诊断NS的必要条件。 NS高脂血症的特点： LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高。,33,高脂血症病因（发病机理） 由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白 血浆脂质清除障碍 尿中脂蛋白脂酶丢失 胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性。,34,高脂血症后果 动脉硬
11、化年龄提前，发病率增加。 冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。 脂尿： 主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致。,35,肾病综合征的临床表现与常见合并症,36,高血压 水肿 低蛋白血症与营养不良 低钙血症与骨营养不良 NS合并感染 NS合并高凝倾向及血栓栓塞性疾病 NS合并动脉硬化性疾病 NS合并ARF NS合并肾小管功能缺陷,37,肾功能正常时NS患者钙及维生素D代谢异常,血清钙 钙对甲状旁腺素的反 血清游离钙或正常 肠道对钙的吸收 甲状旁腺素水平或正常 VitD结合蛋白尿中丢失 血清VitD结合蛋白或正常 尿排钙显著低血钙时 血清25(OH)D3 骨组织学有骨质疏松的证据 血清1,25
12、(OH)D或正常 骨再吸收增加或正常 血清24,25(OH)D 或正常 儿童生长可能延迟,NS时各种凝血及抗凝血因子变化,因子 分子量 改变原因 变化 FactorX 79000 尿中丢失，血管外分布 体内 Factor 760000 正常 Factor 55400 尿中丢失 或（增多多见） Factor 840000 内皮细胞合成增多 Factor 56000 正常 Factor 350000 合成增多，血容量下降 Factor 200000 尿中丢失，肝合成增加 或（增多多见） Prothrombing 72000 尿中丢失，大多数正常 正常 Antithrombin 尿中丢失 （抗凝血酶
13、） 血小板 Plasmingen 合成增多 或 （纤溶酶元） Antinloosmine 或 （抗纤溶酶）,39,NS时血栓栓塞发生率增加是各种因素 共同作用的结果。这些因素包括： 、因子血浓度升高 高纤维蛋白原血症 抗凝血酶下降及血小板功能亢进 使用利尿药血容量减少,40,肾病综合征的治疗,41,肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 中药 免疫促进剂 抗凝治疗 非激素类消炎镇痛药 一般支持治疗,42,肾上腺皮质激素 原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。 强的松0.8-1mg/kg/day 大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下 使用） 15mg/kg/day 35天/疗程 共13疗程。,43,免疫
14、抑制剂 CsA：4-6mg/kg/day，3-6月/疗程。 CTX 非特异性抗炎，抗硬化作用 剂量每日不少于75mg 可口服 亦可0.2g，iv QOD 大量冲击，1g/次，1/月共6个月（一般不用） 依木兰：50100mg,QD。 骁悉：12g/d,44,中药： 雷公藤：免疫抑制剂、抗炎作用。 免疫促进剂：如死卡介苗。 抗凝治疗： 肝素、低分子肝素、抗血小板药 非激素类消炎镇痛药：如消炎痛，现已不用,45,一般支持治疗： 限钠限水：NaCl 2-3克/日 利尿 补充血浆白蛋白 补充其他物质Ca 2+ 、VitD、VitB等,46,肾病综合征的预后影响因素,47,并发症 感染 血管疾病(高脂血
15、症所致) 栓塞 蛋白尿本身 组织病理类型 治疗效果 高血压,48,蛋白尿对预后的影响：60例患者，MN、FSGS、MPGN (1)持续蛋白尿(2g/24h)与肾功能下降明显相关； (2)大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此水平； (3)疾病发作23年内，肾功能稳定和恶化的患者明显分开。,49,蛋白尿对预后的影响： (1)分为NS组与非NS组；FSGS组、MCGN I组、MN组； (2)NS组与非NS组中三种病理类型患者存活率相似； (3)非NS组患者存活优于NS组。,50,病理类型对预后的影响： (1)分为MCD组()和FSGS组( )； (2)MCD组和FSGS组不同年龄段的生存率。,51,治疗反应对预后的影响： 治疗初始对激素有反应的患者预后较无反应者好。,