《最新刘波-胸膜疾病-PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新刘波-胸膜疾病-PPT文档.ppt（36页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、胸腔积液,学习要点 发病机制 渗出液与漏出液的鉴别 结核性、恶性胸腔积液的诊断与治疗,胸腔积液,基本概念 胸膜腔：肺和胸壁之间的潜在腔隙,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,胸水循环的动力学机制,胸腔积液,胸水循环机制 胸水由于压力梯度由脏层和壁层胸膜进入胸膜腔 经壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小,胸腔积液,病因及发病机制 胸膜毛细血管静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出
2、液 壁层胸膜淋巴回流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸 医源性因素！,胸腔积液,临床表现症状 原发疾病的症状 典型胸腔积液的症状 呼吸困难 胸痛 咳嗽,胸腔积液,临床表现症状 结核性胸膜炎 多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重 恶性胸腔积液 多见于中年以上 无发热 胸部隐痛 呼吸道或原发部位肿瘤的症状,胸腔积液,临床表现体征 原发疾病的体征 胸腔积液的体征 少量：不明显 中大量：患侧胸廓饱满 触觉语颤减弱 叩诊呈浊音 呼吸音减弱或消失,胸腔积液,积液量与病因的差异影响到症状与体征的差异,胸腔积液,影像检查X线,右侧肺野密度增高影， 上缘呈外高内低的弧形
3、影,胸腔积液,影像检查X线 整个患侧密度增高影 纵隔推向健侧,胸腔积液,胸腔积液,影像检查超声 定位、定量、引导 敏感性优于普通X线,胸腔积液,实验室检查外观 漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018 脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌） 血性胸水：洗肉水样或静脉血样 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃 黑色胸液：曲霉感染,胸腔积液,实验室检查细胞 正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞 漏出液：有核细胞500x106/L 脓胸：WBC10000x106/L 血性胸水： RBC5x109/L 血胸：胸水HCT外周血的50 恶性可能查到肿瘤细胞（多次检查可以提高检出率）注意:间皮细胞
4、常有变形，易误认为肿瘤细胞 SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞,胸腔积液,实验室检查PH 正常约7.6 结核性7.3 脓胸及食管破裂7.0 RF也可以出现下降 对感染的鉴别诊断意义优于葡萄糖,胸腔积液,实验室检查病原体 结核性胸水：培养阳性率仅20% 国内报道7%-13% 巧克力脓液：镜检阿米巴滋养体,胸腔积液,实验室检查蛋白质 渗出液： 胸水/血清0.5 蛋白 30g/L Rivalta试验阳性 漏出液： 蛋白30g/L Rivalta试验阴性,胸腔积液,实验室检查类脂 乳糜胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀 苏丹染色呈红色 甘油三脂1.24mmol/L 胆固醇不高 多见于胸导管破裂 假性乳糜胸
5、胆固醇5.18mmol/L 甘油三酯正常 与陈旧性积液的胆固醇聚集有关陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水等,胸腔积液,实验室检查葡萄糖 正常胸腔积液：与血糖相近 漏出液：含量正常 恶性：多正常 脓胸、结核、类风湿、少数恶性胸水3.3mmol/L,胸腔积液,实验室检查酶 乳酸脱氢酶（LDH）：反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：LDH200U/L, 胸水/血清0.6 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎：典型者ADA100U/L (一般45U/L) 合并HIV感染者不高,胸腔积液,实验室检查免疫学 结核性：T淋巴细胞，比例达
6、90%以上， 胸水IFN 200pg/mL SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4 免疫复合物的含量，ANA或者RA抗 体滴度升高。,胸腔积液,实验室检查肿瘤标记物 癌胚抗原（ CEA ）：恶性胸水较血清中出现更早更显著 恶性胸水:胸水CEA 20g/L 胸水/血清CEA 1 其他肿瘤标志物：NSE、糖链抗原,胸腔积液,胸膜活检 恶性胸膜间皮瘤？ 胸腔镜或开胸活检 支气管镜（咯血或气道阻塞）,胸腔积液,诊断,三步骤：,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找病因,胸腔积液,诊断确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 胸膜肥厚：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧
7、移位,鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 全身、非炎症 局部炎症、肿瘤 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 比 重 1.016 1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白 30g/L 30g/L 细胞 100106 /L 500106/L,鉴别渗出液与漏出液,胸腔积液,胸腔积液,Light标准符合任何一条！ 胸水/血清 蛋白0.5 胸水/血清 LDH0.6 胸水LDH200U/L或2/3血清正常值高限 蛋白质浓度在25-35g/L者敏感 最大问题在于对继发于充血性心力衰竭的鉴别,胸腔积液,诊断寻找病因 漏出液：寻找全身因素，多与心衰、肝硬化、低蛋白血症等有关 渗出液：除与胸膜本身
8、病变有关外，也可由全身疾病引起,注意：渗出液最常见的病因为？,结核性 恶性,发病年龄 青年 中年以上 外观 草黄色 血性 增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200400U/L 500U/L pH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性 阳性 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,结核性与恶性胸腔积液的鉴别,胸腔积液,脓胸 病因：继发于肺内感染或外伤 症状：发热，胸痛 病原体：G杆菌、金葡菌、肺炎球菌 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移 胸水：草黄色或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低,治 疗,一、结核性胸膜炎,首次排液不超过700ml 以后每次抽液不超过1000ml 每周抽液23次 注意胸膜反应,减轻结核中毒症状、加速胸水吸收,2、胸腔排液,3、抗结核化疗,4、糖皮质激素,1、一般治疗,二、恶性胸腔积液,1、全身化疗： 2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者 3、胸腔局部化疗：顺铂、阿霉素 4、胸腔内注入生物免疫抑制剂：IL-2、干扰素 5、胸膜粘连：红霉素、滑石粉,控制感染 引流 促使肺复张，恢复肺功能,三、脓 胸,谢谢大家！,