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1、* 先天性胆道疾病 * 胆石病 * 胆道感染 * 胆道寄生虫 * 胆道肿瘤 * 其它,胆道疾病分类,胆石病,概述 发病率：尸检报告7%，自然人 群B超检查发现10%， 男:女=1: 2,病因： （1）代谢混乱 胆固醇增高 胆汁酸或卵磷脂降低 (Zeta)电位降低,Admiramd & Small 三角,（2）游离胆红素增多 感染 梗阻 营养不良,（3） 其它因素 溶血 异物 代谢异常,分类（按化学成分）： 1. 胆固醇结石 2. 胆色素结石 3. 混合性结石 4. 黑结石,分类（按解剖部位）： 1. 胆囊结石：以胆固醇为主，占50% 2. 肝外胆管结石：占2030% 原发性胆管结石：以胆色素为
2、主 继发性胆管结石 3. 肝内胆管结石：以胆色素为主 ，占 20 30%,胆石分布,胆囊结石,临床表现 右上腹疼痛或不适 胆绞痛 右上腹肌紧张、压痛、反跳痛 胆囊肿大 继发病变：胆管结石、胆管炎 全身感染、胆囊积液 胆囊癌、胆源性胰腺炎,诊断 病史 B超：强回声团，伴声影 X线：腹平片，显影率15% 口服胆囊造影（OBG） CT：,胆囊结石B超,胆囊结石平片,胆囊结石平片及OBG,胆囊结石OBG,胆囊结石CT,胆囊结石CT,胆囊结石CT,治疗 手术：电视腹腔镜手术 剖腹手术 体外震波碎石 溶石疗法,电视腹腔镜胆囊切除术禁忌症,疑有胆囊癌变 合并胆囊结石及胆管狭窄 腹腔内严重感染及腹膜炎 疑有腹
3、腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能障碍者 有严重心肺疾患不能耐受全麻及手术者,胆囊切除（顺行法）,胆囊切除（逆行法）,电视腹腔镜胆囊切除切口示意图,电视腹腔镜胆囊切除操作示意图,电视腹腔镜胆囊切除操作示意图,电视腹腔镜器械图,胆总管切开探查指征 1.有梗阻性黄疸病史 2.术中摸到胆总管有结石、肿瘤、蛔虫 3.术中造影显示胆总管有结石 4.术中发现胆总管扩张(1.5cm)、管壁 增厚 5.术中穿刺抽出脓性或血性胆汁或泥沙样 结石,肝外胆管结石,病 理,胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 继发胰腺炎,临床表现,腹痛 寒战高热 黄疸 剑突下、右上腹深压痛、肌紧张 肝区叩痛 胆囊肿大 、肝肿大,诊
4、断 病史 B超：胆管扩张，强光团伴声影 PTC CT ERCP MRCP,胆总管结石B超,胆总管结石PTC,胆总管结石CT,胆总管结石ERCP,鉴别诊断 肾绞痛 肠梗阻 胰头癌,治疗 手术治疗 *原则 取净结石 去除病灶 保证术后胆管引流通畅,*手术时机 症状轻、梗阻不全，发作后择期手术 症状反复发作，术后复发或残余结 石，发作间歇期手术 急性梗阻完全、症状重，非手术治 疗无效，急诊手术,*手术方式 胆总管切开取石，T管引流术 胆总管空肠Roux-en-y吻合术 胆总管十二指肠吻合术 Oddis括约肌成形术 电视腹腔镜胆囊切除经胆总管或 胆囊取石术 内镜下括约肌切开取石术 三镜结合治疗胆道结石
5、,胆总管切开取石，T管引流术,胆总管空肠Roux-en-y吻合术,胆总管十二指肠吻合术,Oddis括约肌成形术,*术前术后处理 术前: 纠正水电解质平衡紊乱 有效抗生素 维生素K及其他止血药 护肝及激素应用,术后： 全身营养、水电解质平衡 合理使用抗生素 保持T管通畅,10天左右夹管， 术后2周拔管，拔管前造影， 发现残石或不通应保留T管。 防治并发症,*术后残余结石的处理 胆道镜取石（术后五到六周） 经T管药物溶石 再次手术取石,肝内胆管结石,病 理,肝内胆管狭窄 胆管炎 胆管癌,临床表现 肝区胀痛 发热 黄疸 肝脏不对称性肿大，有触痛和叩击痛 可并发胆汁性肝硬化、门脉高压、胆 源性肝脓肿、
6、支气管胆管瘘、化脓性 胆管炎,诊断 病史、体征 B超: 患侧肝内胆管扩张，强光团后方声影 PTC: 左右肝管或肝内某一部分不显影； 左右肝管或肝总管有环形狭窄，狭 窄近端扩张，可见结石阴影；左右 肝管呈不对称性扩张；肝内胆管局 限性扩大，呈纺锤形 CT检查：,肝内胆管结石B超,肝内胆管结石CT,肝内胆管结石PTC,治疗 1. 手术治疗 * 原则：取净结石，去除病灶 畅通引流 * 手术方式 高位胆管切开取石术 肝内胆管空肠Roux-Y吻合术 肝总管空肠Roux-Y吻合术 空肠间置胆管十二指肠吻合术 肝段或肝叶切除术,高位胆管切开取石术,各种胆道引流术,肝内胆管空肠Roux-Y吻合术,肝总管空肠R
7、oux-Y吻合术,空肠间置胆管十二指肠吻合术,2. 溶石治疗 3. 机械排石治疗 4. 中西医结合治疗,残余结石处理,胆道镜取石 激光碎石、微爆破碎石 导管接触性溶石、药物溶石,胆道感染,分类 按病程分：急性 慢性 按发病部位分：胆囊 胆管,急性胆囊炎,病因 胆囊管梗阻(结石占80%) 血道感染、创伤、化学刺激 长时间TPN、危重病并发、 多次输血妊娠后 病理 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎,临床表现 1 右上腹绞痛,向右肩胛区放射 2 消化道症状 3 发冷、发热 4 黄疸 5 胆囊肿大,触痛,Murphy征(+) 6 继发腹膜炎,膈下脓肿,肝脓肿,诊断 1 病史、体检 2 B超：胆
8、囊肿大,囊壁增厚， 可见结石 3 CT,急性胆囊炎B超,急性胆囊炎CT,治疗 *手术治疗 时机：择期手术、急诊手术， *急诊适应症：发病在4872小时内、经非手术治疗无效且恶化、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎 方式：剖腹胆囊切除术 电视腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术,*非手术治疗 1 纠正水电解质酸碱混乱 2 广谱有效抗生素 3 VitK及止血药 4 解痉止痛及胃肠减压,慢性胆囊炎,病因 急性胆囊炎反复发作的结果， 70%合并有胆囊结石 病理 胆囊纤维化、萎缩，功能丧失 胆囊管完全阻塞、胆囊积水 感染、胆囊积脓,临床表现 1 胆绞痛病史 2 消化道症状 3 右上腹部或肩背部隐痛 4 胆囊区压痛,诊断 1
9、 病史 、体检 2 B超：胆囊缩小，壁增厚 ,毛 糙,可见结石 3 胆囊造影 4 CT 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡,慢性胆囊炎B超,慢性胆囊炎CT,治疗 *手术治疗 症状明显,反复发作 合并结石 *方法 电视腹腔镜胆囊切除术 剖腹胆囊切除术,非手术治疗 *年老体弱、合并有全身严重 器质性病变 *方法 (1) 限制脂肪饮食 (2) 胆汁酸、利胆药 (3) 中西医结合治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎 (Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC/ACST ),病因 *梗阻：结石（占76.0%）, 肿瘤, 炎症狭窄（占8.7%11.0%） 蛔虫阻塞（占2
10、2.626.6%） *感染：大肠杆菌, 变形杆菌、绿脓杆菌, 厌氧菌等，单一细菌感染占40%，两种细菌感染占40%，三种或以上者占20%,病理 梗阻 感染 内毒素血症 MODF 死亡 感染性休克,临床表现 1 起病急，发展快 2 右上腹疼痛或胆绞痛 3 寒战、高热、恶心、呕吐 4 黄疸 5 血循环障碍：休克 6 精神 、神经症状,诊断 1 五联症(三联症 + 休克+精神症状） 2 夏科氏三联症+胆管梗阻、高压脓 性胆汁,具体标准 * T 40或 120次/分 * BP(收缩压) 2010 9/ L *尿量减少，肾功能异常 *呼吸加快, 酸中毒, Po2明显下降,治疗 紧急手术、解除梗阻 力求简
11、单有效,*术前处理（非手术治疗） 1 纠正水电解质,酸碱平衡失调 2 有效、足量抗生素 3 肾上腺皮质激素 4 维生素 5 扩血管药 6 防治呼衰及肾衰 7 对症处理：注意应控制在6小时以内，如病情轻，经治好转可严密观察，继续治疗，否则应及时手术 8 非手术方法置管减压、PTCD、ENAD,*手术方式 胆管切开减压、探查 解除梗阻因素、胆道引流 *常用术式： 胆总管切开探查、T管引流 PTCD缓解症状、二期手术,胆道蛔虫病,病因 1 寄生环境变化 2 Oddis 括约肌功能失调 发病原理及转归 胆管阻塞 蛔虫进入胆道 胆道痉挛 胆管炎、胰腺炎 残体形成结石核心,临床表现 1 单纯胆道蛔虫病症状重，体征轻 2 合并感染，可有胆囊炎、胆管炎 表现,诊断 1 病史、体检 2 B超 3 静脉胆道造影 4 ERCP 5 大便找蛔虫、有环形压痕,胆道蛔虫OBG,胆道蛔虫T管造影,治疗 1 非手术治疗 解痉镇痛 利胆驱蛔 ERCP取虫,2 手术治疗,指征： 经积极治疗35天以上症状不缓解甚至 加重者 蛔虫进入胆管非手术无法取净或合并结 合并严重并发病 术式：胆总管切开探查、取虫 T管引流 术后驱虫,谢谢大家,