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1、病例简介,一般情况：患者 女性，78岁，农民，已婚。 主诉：上腹痛2天，左下肢肿胀伴高热1天 现病史：患者2天前无明显诱因下出现上腹痛，自诉胃痛，未予以重视，自行好转，无呕吐，无呕血，无黑便，至今凌晨，患者出现高热，左下肢肿胀，活动轻度受限，轻度疼痛，自测体温为40，无抽搐，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻。无角弓反张，无口吐白沫。家属发现后遂予以送至我院急诊。急诊当时予以降温，补液治疗，患者予以消炎痛栓降温后大量汗出，并出现血压下降，急诊予以扩容后血压仍不高，予以收治ICU治疗。 既往史：消瘦10月，患者既往有腹部手术史,具体不详.否认其他病史。否认食物、药物过敏史。初潮年龄14岁，周期2
2、8天，经期5-7天，绝经年龄：49岁，月经量中等、无痛经。,病例简介,4查体：T：35.8，P：98次/分，R：16次/分，BP：84/62mmHg（多巴胺维持），SPO2：100%，神志清楚，精神软，查体合作。头颅无畸形，双侧巩膜无黄染，睑结膜色淡，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，双侧颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未闻及湿性罗音及痰鸣音。HR：98次/分，律齐，未及病理性杂音，心浊音界无扩大。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。四肢肌张力正常。四肢肌力V级，四肢感觉正常，左大腿肿胀，轻压痛，皮温稍高，皮肤无明显发红。双侧巴氏征
3、未引出。 5、辅助检查： 胸部CT（2015-3-2 ）：双侧支气管病变伴两肺散在炎症，心影增大，双侧少量胸腔积液。附见肝左叶混杂密度影，胆管结石。 心电图（2015-3-2 ）：窦性心动过速，偶发室性早博，偶发房性早搏，ST-T轻度改变。 左股骨正侧位片：左股骨下段正位未见异常。,辅助检查,3.2号 血管超声：左侧股动脉内膜毛躁，左侧股静脉血流通畅，左大腿肌层增厚，回声不均； 腹腔心包超声：未见明显积液； 腹部超声：肝光点增粗； 3.3号 心超：双房扩大，主动脉瓣退变，主动脉瓣上流速增快（狭窄？），三尖瓣重度反流，二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，重度肺动脉高压，心率偏快； 双下肢
4、静脉血管超声：双下肢所见深静脉血流通畅； 肝胆胰脾肾B超：左肝内混合回声（考虑肝内胆管扩张伴结石），胆总管、主胰管轻度扩张；,辅助检查,3.3号 甲状腺超声：甲状腺左叶结节； 下肢动脉血管超声：双下肢动脉粥样硬化； 3.5 号上腹部CT：肝左叶胆管多发结石伴肝左叶胆管扩张，肝左叶片状低密度灶，腹腔积液；胆总管略扩张，胆囊体积增大；附见：两侧胸腔积液伴两肺局限性膨胀不全。,辅助检查,2015-03-02：血常规：白细胞6.70109/L，红细胞2.271012/L，血红蛋白67.00g/L，红细胞压积22.00%，血小板112.00109/L，血小板压积13.00%，中性细胞比率84.54%，淋
5、巴细胞比率9.12%，单核细胞比率6.30%，嗜酸性粒细胞比率0.04%，嗜碱性粒细胞比率0.14%。 血气：PH7.43，PCO2 27.2mmhg，PO2 92mmhg，Ca+ 1.22mmol/l,HCO3- 17.6mmol/l,AB -6.4mmol/l,Lac 1.8mmol/l 电解质6项：钾3.1mmol/L，钠136mmol/L，氯102mmol/L，血钙1.86mmol/L； B型钠尿肽968.00pg/ml，肌钙蛋白I 0.43ng/ml；,辅助检查,生化+风湿：葡萄糖5.69mmol/L，白蛋白19.4g/L，总胆固醇1.81mmol/L，肌酸激酶同功酶MB7.2U/L
6、，肌酐79umol/L，间接胆红素7.2umol/L，游离脂肪酸0.26mmol/L，直接胆红素6.9umol/L，丙氨酸氨基转移酶33U/L，天门冬氨酸氨基转移酶59U/L，AST/ALT1.79，碱性磷酸酶152U/L，球蛋白55.3g/L，谷酰转肽酶22U/L，高密度脂蛋白0.55mmol/L，A/G0.35，总胆汁酸8.5umol/L，尿素9.17mmol/L，低密度脂蛋白1.17mmol/L，载脂蛋白A10.73g/L，载脂蛋白-B0.37g/L，肌酸激酶60U/L，乳酸脱氢酶125U/L，a-羟丁酸脱氢酶62U/L，总胆红素14.1umol/L，甘油三酯0.08mmol/L，总蛋白
7、74.7g/L，血尿酸410umol/L，B2-微球蛋白8.49mg/L，血管紧张素转化酶13U/L，腺苷脱氨酶11.6U/L，抗链“0”2IU/ml，超敏C-反应蛋白28.9mg/L，类风湿因子15.8IU/ml；,辅助检查,凝血功能五项：PT15.8sec， INR 1.31，凝血酶原活性49.7%，APTT 56.6sec，TT 32.8sec，凝血酶原时间比值1.32，D- 0.81mg/L FEU，Fbg mg/dl； 肿瘤标志物：AFP1.02ng/ml，CEA 0.93ng/ml，CA125 14.32u/ml，CA153 4.88u/ml，CA199 8.02u/ml，铁蛋白1
8、04.30ng/ml，CA724 2.75u/ml，细胞角蛋白19片段2.87ng/ml，NSE 5.18ng/ml, -HCG 0.70mIU/ml；,辅助检查,血培养及鉴定：无细菌生长 尿液分析一套：正常； 降钙素原28.76ng/mL， 甲状腺激素：游离三碘甲状腺原氨酸0.65pmol/l，游离甲状腺激素11.74pmol/l，促甲状腺激素7.22IU/ml，总三碘甲状腺原氨酸0.65nmol/l，总甲状腺激素54.45nmol/l，甲状腺球蛋白抗体21.52IU/ML，甲状腺过氧化物酶抗体5.00IU/ML 粪便常规+隐血试验：大便颜色黄褐色，大便性状软，隐血试验+-，镜检阴性；,辅助
9、检查,入院当天予以输血3u红细胞，360ml血浆； 2015-03-03，血常规+CRP检测：白细胞11.32109/L，红细胞2.811012/L，血红蛋白83.00g/L，红细胞压积26.40%，血小板92.00109/L，中性细胞比率94.41%，淋巴细胞比率3.02%，单核细胞比率2.50%，嗜酸性粒细胞比率0.00%，嗜碱性粒细胞比率0.10%，超敏C-反应蛋白139.91mg/L； 肝肾功能：葡萄糖5.13mmol/L，白蛋白23.4g/L，淀粉酶80U/L，肌酸激酶同功酶MB7.1U/L，肌酐58umol/L，间接胆红素9.4umol/L，直接胆红素13.0umol/L，丙氨酸氨
10、基转移酶24U/L，天门冬氨酸氨基转移酶40U/L，AST/ALT1.67，碱性磷酸酶129U/L，球蛋白51.8g/L，谷酰转肽酶20U/L，A/G0.45，总胆汁酸13.8umol/L，尿素10.07mmol/L，肌酸激酶46U/L，乳酸脱氢酶125U/L，总胆红素22.4umol/L，总蛋白75.2g/L，血尿酸309umol/L，B2-微球蛋白6.68mg/L，腺苷脱氨酶2.5U/L， B2-微球蛋白6.68mg/L，磷0.79mmol/L，血钙1.74mmol/L ；,辅助检查,凝血功能五项：PT17.1sec，INR1.41，PT%44.5%，APTT59.9sec，TT22.0s
11、ec，D-二聚体3.51mg/L FEU，Fbg372.0mg/dl； 血气：PH7.37，PCO2 27.9mmhg，PO2 80mmhg，Ca+ 1.11mmol/l,HCO3- 15.7mmol/l,AB -8.0mmol/l,Lac 1.1mmol/l； 降钙素原25.56ng/mL； IgG33.00g/L，IgA0.17g/L，IgM0.23g/L，补体C30.58g/L，补体C40.04g/L； 贫血四项：VB12 520ng/l，FOL9.04ug/l，TRF1.06g/l，FER151.7ug/l； 3.5号 抗核抗体全套：抗核抗体（ANA）1：100，抗着丝点抗体 阳性,病
12、例简介,补充：患者第二日体格检查：发现颈部多处出血点，右肩背部皮肤可见瘀斑。,初步诊断：低血容量性休克， 感染性休克，代谢性酸中毒 ，应激性消化道溃疡，胆管结石伴扩张 ，贫血 甲状腺左叶结节 ，甲状腺功能减退 ，冠心病， 心功能不全 ，心功能级，双下肢动脉粥样硬化，左下肢肿痛原因待查：软组织感染可能,病例简介,据以上资料目前诊断是否明确？ 需要进一步进行哪些检查？ 进一步检查的依据和线索？,辅助检查,3.6号：轻链Lambda定量 11.3g/l（参考0.092.10）； 轻链Kappa定量 0.27(参考1.703.70)； 3.9号：骨髓穿刺骨髓细胞学检查：符合浆细胞骨髓瘤和缺铁骨髓象。,
13、病例诊断,诊断：多发性骨髓瘤，肺部感染，低血容量性休克， 感染性休克，左下肢软组织感染 ，代谢性酸中毒 ，应激性消化道溃疡，胆管结石伴扩张 ，贫血 甲状腺左叶结节 ，甲状腺功能减退 ，冠心病， 心功能不全 ，心功能级，双下肢动脉粥样硬化,病例简介,入院治疗：予以输血白蛋白，纠正酸中毒，积极控制原发感染灶（患者PCT极高，予以泰能1.0 静滴 Q8H联合夫西地酸0.5 静滴 Q8H，后改用替考拉宁0.4静滴QD三天改0.2静滴QD），强心，利尿，保护脏器功能，维持水电解质平衡，呼吸机面罩辅助呼吸等对症支持治疗。 患者后续PCT持续下降3.7号 1.83ng/ml；,诊断思路：,如何在大量的辅助检
14、查中找到线索，医生要对搜集到的资料整理、分析、归纳、综合，力求去伪存真，分清主次，由表及里，由此及彼。不孤立地看待每一项异常表现，不放过任何细微的异常，这样才能得到最终的正确诊断。正确的诊断应当能解释疾病全貌。,诊断线索：,老年女性，消瘦10月，急性发病高热休克，感染一定存在，同时辅助检查：除感染一些理化指标外，还有贫血，低蛋白血症，高免疫球蛋白。抓住高免疫球蛋白线索，引出了血清蛋白电泳， IgG33.00g/L，线索引向了骨髓学检查，最后确诊。同时反过来该疾病诊断又符合易感染，贫血，消瘦等病史，能用一元论完全解释该疾病症状。,疑难病的诊断思维,有的患者不同时间有多种不同表现，结果全是一种病所
15、致。因此，诊断疾病时先要遵从“一元论”原则。 要抓住病情的要点。什么是要点？能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的、很明显的异常，往往是需要分析的重点或切入点。 诊断某病勉强时，应把考虑范围扩宽。 当疾病诊断不明且怀疑可能为某种疾病时，可以在获取知情同意后给予试验治疗，如果无效，应及时考虑其他诊断。,多发性骨髓瘤（MM）,多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种。 多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高
16、钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性感染。,多发性骨髓瘤,主要特征：骨髓中出现恶变的浆细胞； 血和尿中有单克隆免疫球蛋白 广泛的骨质疏松或溶骨性病变 发病率：发病率估计为23/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄40岁。 发病原因：病因尚不明确，可能电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒感染，基因突变可能与MM的发病有关。,临床表现,多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样。 1.骨痛 本病的主要特征之一 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由
17、于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。 2.贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。 3.细菌感染 亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。,临床表现,4.神经系统症状 神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。 5.肝、脾、淋巴结和肾脏病变 肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。 6.肾功能损害 常见而且特征 重要的
18、致死原因之一 50%70%患者尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。 7.高黏滞综合征 可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。,临床表现,8.淀粉样变 常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。 9.包块或浆细胞瘤 有的患者可以出现包块，包块直径几厘米至几十厘米不等，可以是骨性包块或软组织包块，这些包块病理检查多为浆细胞瘤。一般认为合并软组织包块或浆细胞瘤的患者预后不良，生存期短。 10.血栓或梗塞 患者可出现血液透析造瘘管梗塞、深静脉血栓或心肌梗塞等表现，发生的原因与肿瘤患者易栓及高黏滞综合征等因素有关。,检查,1.
19、生化常规检查 血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白（又称尿本周氏蛋白）半数阳性。 在患者的蛋白电泳或M蛋白鉴定结果中会出现特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。故常规生化检查中，若球蛋白总量增多或蛋白电泳中出现异常高尖的“M峰”，应到血液科就诊，除外骨髓瘤的诊断。 2.血常规检查 贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。 3.骨髓检查 浆细胞数目异常增多10%，为形态异常的原始或幼稚浆细胞。,检查,4.骨骼X线检查 可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。 对于MM患者的骨损害，一般认为CT、核磁共振（MRI）等发现病变的机会早于X线检查； 5.染色体、荧光原位
20、杂交技术（FISH）等生物学检查 骨髓染色体17p13缺失，和/或t（4；14）和/或t（14；16）异常，往往提示高危。荧光原位杂交技术（FISH），特别是用CD138（在大多数骨髓瘤细胞表达阳性）磁珠纯化后的FISH即iFISH检查，更能提高检验的阳性率。 6.血清游离轻链检查 较普通的血或尿轻链检查敏感性高，已被国际骨髓瘤工作组（IMWG）专家定义为严格完全缓解（sCR）的疗效标准。若MM患者治疗后，血清游离轻链由阳性转为阴性，其疗效为严格完全缓解。,MM的分型,据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同，可将多发性骨髓瘤分为下述8个类型： 1、IgG型 占50%左右，此型具
21、有MM的典型临床表现，正常免疫球蛋白减少在此型尤为显著，继发感染更为常见。 2、IgA型 占15%20%，骨髓瘤细胞呈火焰状，IgA易聚集成多聚体而引起高黏滞血症，易有高钙血症和高胆固醇血症等特点。,MM的分型,3、轻链型 占15%20%，在血清蛋白电泳上不出现M成分，必须应用免疫电泳和轻链定量测定，方可发现患者血和尿中存在大量单克隆轻链(尿本-周蛋白阳性)，此型瘤细胞常分化较差，增殖迅速，骨骼破坏多见，肾功能损害较重。 4、IgD型 此型少见，轻链多为链。,MM的分型,5、IgM型 此型高内很少见，易发生高黏滞综合征。 6、IgE型 此型罕见，轻链多为链。 7、双克隆或多克隆型 此型少见，常
22、见类型为IgM与IgG联合，或IgM与IgA联合，常见的为一种轻链。 8、不分泌型 又分为不合成型和不分泌型，前者的瘤细胞不合成免疫球蛋白，后者的瘤细胞虽有单克隆免疫球蛋白合成，但却不能分泌出来。,疾病诊断,诊断标准： 1.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量单一轻链。 2.骨髓中浆细胞明显增多（ 15%）并有幼稚浆细胞出现。 3.广泛性骨质疏松或溶骨性改变。 上述三条中两条符合，即可诊断。,鉴别诊断,容易误诊，误诊率高达60%，易误诊为慢性肾炎，营养性贫血，再生障碍性贫血，老年性肺炎，慢性肝病，转移癌，腰肌劳损，反应性浆细胞增多症，良性单克隆免疫球蛋白血症。 对于不明原因血沉增快，贫
23、血，反复感染，骨痛，蛋白尿的中年患者进行鉴别诊断时，要排除该病的可能。,鉴别诊断,1.反应性浆细胞增多症：原发病如慢性炎症、伤寒、SLE、肝硬化、转移癌等；浆细胞30%且无形态异常；免疫表型CD38 CD56，（MM为CD38 CD56+）；M蛋白（）；IgH基因克隆重排阴性。 2.原发性巨球蛋白血症：血IgM单克隆增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑；X线较少见骨质疏松，无溶骨性变；骨髓中见浆细胞样淋巴细胞； 3.转移癌：有原发肿瘤；血清碱磷酶升高；成骨表现；骨穿成堆特异癌细胞。,鉴别诊断,4.意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）：M蛋白 30g/l； 骨髓克隆浆细胞10%；没有MM相
24、关脏器功能损伤、没有其他B细胞增殖疾患或淀粉样变。 5.孤立性浆细胞瘤：活检病理证实单个部位单克隆浆细胞瘤，X线、MRI证实无其他病灶；M蛋白水平低；多部位骨穿浆细胞数正常，流式或PCR检测阴性；无MM相关脏器损伤。,鉴别诊断,6.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白血症：有基础病如慢性感染、自身免疫病、恶性血液病、实体肿瘤等；单克隆免疫球蛋白增高有限，未达MM诊断标准；本身不引起症状，临床表现取决于原发病；骨穿无骨髓瘤细胞；无溶骨病变。,MM的治疗,1.治疗原则 （1）一般情况下，无症状MM患者，无需治疗；症状性骨髓瘤才开始治疗。 （2）对高危的无症状MM患者80%可在2年内转化为MM，可早期
25、治疗干预。 高危的无症状MM的定义为：骨髓中异常浆细胞60%；肌酐清除率5m的骨损害。,MM的治疗,2.一般治疗 （1）血红蛋白低于60g/L 输注红细胞或必要时皮下注射促红细胞生成素治疗。 （2）高钙血症高钙血症 等渗盐水水化，强的松，降钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。 （3）高尿酸血症高尿酸血症 水化，别嘌呤醇口服。 （4）高黏滞血症 原发病治疗，必要时临时性血浆交换。 （5）肾功能衰竭 原发病治疗，必要时血液透析。 （6）感染 联合应用抗生素治疗，对反复感染的患者，定期预防性丙种球蛋白注射有效。,MM的治疗,3.化疗 常用药物包括：靶向药物 ，传统化疗药物 包括马法兰、阿霉素和环磷酰胺等
26、；糖皮质激素。 常用的化疗方案组合为：蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+糖皮质激素；或蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂+传统化疗药物+糖皮质激素；或传统化疗药物+糖皮质激素（属于传统化疗方案）。 已证明，含有蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案的疗效明显优于传统化疗方案。故MM患者应尽量采用包含蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂新药的方案治疗。,MM的治疗,4.造血干细胞移植 所有有条件的患者均推荐进行自体造血干细胞移植，部分年轻高危的患者可以酌情考虑异体造血干细胞移植。 5.放疗 用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。,MM的预后,自然病程6-12月，传统药物化疗后，中位生存期可达3-5年，新的靶向药物的应用，MM患者的生存期已延至5-10年，有的甚至超过10年。死亡原因为感染、出血和肾功能不全。 影响MM预后的因素有： 1.某些染色体异常：例如13号染色体缺失，17p13缺失，14q32异位等。 2.浆细胞标记指数。 3.2-微球蛋白水平。,MM的预后,4.血清白蛋白水平。 5.血清肌酐水平。 6.高龄：年龄大于75岁。 7.血浆乳酸脱氢酶水平。 8.多发的髓外浆细胞瘤。 9.血浆可溶性IL-6受体水平。 10.C反应蛋白水平,