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1、腹膜和腹膜腔 解剖和生理特点,腹膜 壁层 周围神经支配 脏层 内脏神经支配 韧带 系膜 网膜 腹膜腔 大腹腔 小腹腔(网膜囊),腹膜炎的分类,按发病机制分： 原发性 继发性(破裂、穿孔、感染、医源性) 按病因分： 细菌性(化脓性) 非化脓性 按累及范围分： 弥漫性 局限性 急性 慢性,继发性腹膜炎（最常见）,由腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜而造成的腹膜炎。 致病菌：大肠埃希菌、链球菌、厌氧菌 特点：感染范围可大可小 脓液多样 多有臭味 多为混合型感染 毒性强 病因：（1）腹内胀器穿孔 （2）脏器破裂 （3）炎症扩散 （4）其他：手术污染、各种腹腔术后吻合口渗漏,原发性腹膜炎,指腹腔内无原发病灶
2、的腹膜炎。 致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、 大肠杆菌 感染途径：血源性 上行性 直接扩散 透壁性 特点：感染范围大 脓液稀薄无臭味,常见病因 急性阑尾炎 溃疡病穿孔 急性胆囊炎穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 肝脓肿破裂 宫外孕破裂 急性输卵管炎,病理生理,临床表现 ：,一、急性腹痛（最主要） 突发持续性剧痛 进行性加重 始自病变部位,迅即或逐渐波及全腹 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关,临床表现 ：,二、恶心、呕吐 早期：反射性，以胃内容物为主 晚期：逆流性，胆汁性或粪汁性,临床表现,三、感染中毒症状 初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、
3、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清,临床表现 4、 腹部体征,视诊：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触诊：（腹膜刺激征）压痛、肌紧张、反跳痛 叩诊：胃胀气时呈鼓音 胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失 腹腔渗液时移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失 直肠指检：前壁隆起，触痛,临床表现,5、并发症 腹腔脓肿：膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 粘连性肠梗阻,辅助检查,血常规 WBC N 尿常规 粪常规 X线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段 B超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）： 腹腔灌洗： 直肠指诊,体检 直肠指诊,直肠前窝：饱满 触痛 指套：脓、血便,腹腔穿刺(1),穿刺点：
4、脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处 脐与腋前线相交处 女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想,腹腔穿刺(2),穿刺针： 普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用) Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围,腹腔穿刺(3),穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。,腹腔穿刺(4),抽出液观
5、察: 不凝血 内出血 血性 急性胰腺炎 肠梗死 脓性 阑尾穿孔 继发感染 胆汁性 胆囊穿孔 胆漏 浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔 粪性 结肠或下段回肠破裂,腹腔穿刺(5),注意事项 腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术 腹内广泛粘连和重度肠胀气应列为禁忌证。 腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。,腹腔灌洗(1),适应证 诊断性灌洗： 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症； 症状和体征不甚明显的腹部创伤病
6、例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。 治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。,腹腔灌洗(2),操作要点 排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作
7、血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。,腹腔灌洗(3),回流液阳性指标 肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液） 浑浊，含消化液或食物残渣 红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1 白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染） 胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL 镜检发现食物残渣或大量细菌 第二次灌洗某项指标较第一次明显升高,腹腔灌洗(4),注意事项 腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。 有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的
8、肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。 判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。 单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。,诊断与鉴别诊断,诊断依据 主诉 (急腹痛) 现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状 既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹 部手术 月经史 体检 腹部体征 辅助检查,诊断与鉴别诊断,诊断思路 一主诉 二病史 (现病史 既往史 个人史 ) 三大常规 四项物诊(腹部体征) 五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊) 六项注意,诊断与鉴别诊断,六项注意
9、 内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒) 泌尿系急症(尿路结石 尿潴留) 妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产) 老年人急腹症 反应差 小儿急腹症 进展快 慎用镇痛剂,处理原则 非手术治疗 病情较轻或病程超过24小时，且急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性腹腔脓肿者。,非手术治疗方法 一般处理 ： 半卧位 禁食 胃肠减压、纠正水、电解质紊乱 抗生素 ： 以三代头孢为首选 营养治疗： 肠外营养为主，3035kCal/kg.d 对症处理 ：镇静 止痛 吸氧,手术治疗,1、腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有休克表现，如坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊炎穿孔、消化道溃疡穿孔、重症胰腺炎、外伤性内脏破裂。 2、病情严重，一时难于查明原因的弥漫性腹膜炎，且腹膜刺激征明显或腹腔穿刺有阳性所见者。 3、弥漫性腹膜炎经812h非手术治疗后，症状体征不缓解或加重者 4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。 5、剖腹探查 原则：正确处理原发病灶，彻底清理腹腔，吸净脓液，必要时腹腔引流。,手术治疗方法：,积极术前准备 处理原发病灶：切除或缝合 清理腹腔：冲洗或擦拭 腹腔引流 预防和解除肠麻痹，预防肠粘连,健康指导,1、相关知识讲解 2、消化系统疾病积极治疗 3、进食易消化食物，少食多餐避免刺激饮食。 4、早期活动，防止肠粘连。 5、如有不适，随时复诊。,谢 谢,