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1、sepsis概念,脓毒症：感染+全身性炎症反应综合症 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,SIRS 临床发病过程,局部促炎介质,促炎介质 过度产生,原始病因 感染因子 非感染因子,局部抗炎介质,抗炎介质 过度产生,全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征 （CARS） 混合性抗炎反应综合征 （MARS）,SIRS和CARS 稳态,SIRS占优 细胞调亡,CARS占优 免疫功能障碍,SIRS占优 MODS,SIRS占优 休克,脓毒症休克血流动力学改变,首要改变：体循环阻力下降 脓毒症休克
2、早期：循环低容量 容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加-高动力状态,被统称为高动力休克综合症 微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终 主要特征：分布异常性休克，是氧输送正常或增高状态下的组织缺氧,脓毒症相关心肌损伤,定 义 脓毒症患者出现心脏指数（CI）下降或心脏超声证实有心功能不全 临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺类不敏感,脓毒症休克相关心肌损伤,每年全球新发重症感染1800万例，1%速度每年递增 发病率与AMI相当，病死率30%-60% 重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（CO），死亡率高达80% 合并心血管损害的Sepsis死亡
3、率由20%升至70%-90%,脓毒症休克相关心肌损伤,特点 明显的血管功能不全 “隐性的”心功能不全,脓毒症休克相关心肌损伤,机 制 循环中的心肌抑制因子 线粒体功能不全 心肌细胞凋亡 心脏能量代谢异常 钙离子代谢异常 心肌冬眠？ 非甲状腺病态综合征（nonthyroidal illness syndrome,NTIS） 或称为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS）？,脓毒症休克相关心肌损伤,监测与评估 生化指标 ScvO2/CTn-I/BNP/proBNP 无创血流动力学监测 漂浮导管 PiCCO 床旁心脏超声：上腔静脉监测 动脉与中心静脉氧饱和度
4、之差 CTnI的升高往往提示合并有心功能不全,循环功能支持治疗目的,维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合 推荐维持MAP65 mm Hg。(推荐级别：1C) 动脉压的最佳水平并不清楚通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点。,液体复苏治疗(关键),严重脓毒症病人, 血流动力学治疗的时机尤为重要, 一旦血流动力学治疗未能在最佳时间窗内( 6 小时)完成, 其复杂的病理生理机制就不能完全纠正。 因此, 对脓毒性休克病人进行客观、量化和动态的血流动力学监测对早期诊断、指导治疗及预后判断至关重要。,（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入
5、ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%； （2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值； （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。,血管活性药物应用,如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生命和器官的灌注（级别：
6、 E级）。 （1）首选去甲肾上腺素（1B）； （2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替 2B）； （3）可使用血管加压素(0.03u/min)； （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。(2C) 正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。 小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用（级别：B级）。 条件允许的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创压（级别：E级）。 对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为0.010.04U/min（级
7、别：E级）。,2012感染性休克指南,推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1B)。,2012感染性休克指南,多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺(2C),病理生理机制,脓毒症休克血流动力学特征是：血流分布改变导致灌注障碍，血流总量是增加的，除感染加重的系统性炎症反应综合征外，还常伴动静脉扩张(包括功能性动静脉短路)和血浆外渗所致低血容量；同时因微循环广泛扩张致使SVR降低，心排血量正常或增加，心率加快及肺动脉氧合升高，并相互影响而被统称为高动力休克综合征。最终因代谢产物蓄积、能量耗竭、肾上腺素能失敏及细
8、胞因子(一氧化氮、内皮素)等导致血管平滑肌细胞收缩功能衰竭、微循环广泛扩张，表现为组织灌注不足、严重的微循环功能不全和代谢应激不良、细胞缺血缺氧及多器官功能不全等微循环和线粒体应激不良综合征。其主要病变是组织微循环脆弱单元及氧转运体的缺氧性分流,治疗上纠正的关键是重新募集被分流的微循环单位，实现微循环的有效复苏：首先，开放微循环，并持续开放；其次，纠正病理性的血流异质性和微血管分流。NE主要激动al与Bl受体，收缩外周血管，增加外周阻力。已有许多临床及实验研究表明，在脓毒症及脓毒症休克中，行充分液体复苏后，大剂量应用NE可显著改善血流动力学和体内多器官的氧供，并不会使死亡率上升,NE在脓毒症休
9、克中应用的机制进展,2007年美国急诊医师学会在尽可能减少文献偏倚及选择偏倚后,严密筛选出5个针对去甲肾上腺素及脓毒症休克患者符合循证医学标准的临床试验，去甲肾上腺素与多巴胺综合RR=0.88,轻度倾向于去甲肾上腺素(95%可信区间为0.571.36)。,2010年，新英格兰医学杂志发表了一项多中心随机试验，多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较（Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock）。1679例休克患者随机分组，多巴胺(Dopamine，DA)组858例和去甲肾上腺素(Norepinephrine,
10、NE)组821例。分别使用多巴胺20g/（kg.min）或去甲肾上腺素0.19g/（kgmin）作为恢复和维持血压的一线升压疗法。当使用20g/(kgmin)剂量的多巴胺或0.19g/(kgmin)剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。各种休克类型中感染中毒性休克患者最多(1044例，占622)，其次是心源性休克(280例，占167)及低血容量性休克(280例，占157)。主要转归是随机分组后28天的死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。,结果： 显示多巴胺及去甲肾上腺素组的28 d病死率没有显著性差别，但多巴胺组患者
11、心律失常的发生率（尤其是房颤）明显高于去甲肾上腺素组(24I比124，P0001)，因严重心律失常导致停止治疗的有65例，多巴胺组52例(占61%)，去甲肾上腺素组13例(占16)。在研究的28 d内，去甲肾上腺素组患者不需要升压药物以及不需要额外增加升压药物剂量的天数明显比多巴胺组多(1I0 d比125 d),亚组分析显示，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相关，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中无此相关性结论，在使用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病人与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴胺与不良事件
12、数较多相关。尤其是房颤的发生率明显上升。 该研究结果向美国心脏病学会关于首选多巴胺作为急性心肌梗死后低血压升压治疗的指南意见提出了强烈的挑战，对多巴胺作为一线抗休克治疗药物的安全性提出了质疑。该研究结果在业内产生了巨大的反响，新英格兰杂志将该研究报告选为2010年最有影响力的前lO篇文献之一。,2012感染性休克指南,不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。 0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。,2012感染性休克指南,如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。 肾上腺素110 g
13、min常考虑作为最后的治疗手段。,2012感染性休克指南,提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。,2012感染性休克指南,不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗。(推荐级别：1A),2012感染性休克指南,在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺。(推荐级别：1C) 多巴酚丁胺在2 28 gkg-1 min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm Hg和 心率120次min者。,2012感染性休克指南,不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略。(推荐级别：1B),儿茶酚胺类药物的选择,CI
14、3.5 4 L/min/m2或SvO2 65 70% 去甲肾上腺素 CI 3.5 L/min/m2或SvO2 65% 多巴酚丁胺 如果MAP 70 mmHg，加用去甲肾上腺素 如无效 加用肾上腺素 多巴胺用于心律失常风险低危的患者,心肌损伤的潜在治疗药物,他汀类：早期研究表明可改善脓毒症发病率和生存率 受体阻滞剂：目前无有力依据 左西孟旦：前景看好，仍需证据,血管活性药物的具体应用,血管活性药物的应用讲求一个“量化治疗”，就是给治疗规定下一个比较固定的模式和一个精确的用药量的概念。掌握好心血管活性药物的量化应用原则，一方面我们能够对药物的量的应用有一个精确的控制；另一方面正是由于有了这样的精确
15、量的基础，我们就可以根据病人对水分的限制与否而进行灵活的血管活性药物的配制。,微量泵的配置,标准剂量单位： g /(kg min) 微量泵的配置：以多巴胺为例 wt(kg)3mg/50ml 1ml/h wt(kg)3mg1000 50 wt(kg)60 1 g /(kg min),去甲肾上腺素用量,0.1g/kg.min时，受体激动为主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。 0.1g/kg.min时，强烈的受体激动。显示强烈的缩血管效应。 微量泵配制：Wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量：0.010.10 g/(kgmin) 0.20 g/(kgmin),肾上腺素用法用量,微量泵配制：Wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量：0.01 0.10 g/(kg min) ；0.20 g/(kg min)。 小剂量：0.01 0.05 g/(kg min)； 中剂量： 0.05 0.1 g/(kg min) ； 大剂量： 0.10.5 g/(kg min) 。,谢 谢 ！,