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1、1,目 录,一、中国的医疗保障体系概况 二、医疗保险药品管理政策 三、探索医疗保险药品管理新机制,2,一、中国的医疗保障体系概况,3,“三纵三横”的医疗保障体系,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡社会医疗救助,补充保障,保障主体,托底保障,4,三大基本医疗保险制度建立时间,1997年：城镇职工基本医疗保险 2003年：新型农村合作医疗 2007年：城镇居民基本医疗保险,5,各类型医疗保障覆盖人群构成,根据2009年各部门统计和 2007年统计人口13.21亿测算,根据2008年全国卫生服务调查数据,6,城镇职工基本医疗保险进展,参保人数 其中，2009年农民工参
2、保4335万人,7,城镇职工基本医疗保险参保结构,2009年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 2009年参保结构与2008年相当,8,城镇职工基本医疗保险基金收支,2004年-2008年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2009年较2008年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2009年较2008年增长30.2%,9,城镇居民基本医疗保险,2007年启动，2009年在全部城镇建立 覆盖人群：除城镇参加职工医保的从业人员和退休人员之外的所有城镇居民以及部分农村人口 2009年底参保人数：1.8亿,10,2
3、009年中国城镇医疗保障待遇水平,城镇职工基本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民基本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%,11,新型农村合作医疗,政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县（市、区） 参保人数：8.33亿,12,二、医疗保险药品管理政策,13,医疗保险用药管理政策,医疗保险用药范围实行药品目录管理 医疗保险用药必须是临床必需、安全有效、使用方便、价格合理和市场能保证供应的药品 药品目录分为甲、乙两类 药品目录的制定和调整由人力资源社会保障部、卫生部、财政部、发展改革委、药监局和中医药局组织 具体药品由专家进行遴选,14,纳入目
4、录药品基本备选条件,基准条件 中华人民共和国药典（现行版）收载的药品 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品 排除条件 主要起营养滋补作用的药品 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂 血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外） 人力资源社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品,15,基本医疗保险药品目录表列,西药和中成药采用准入法制定（Positive Reimbursement List） 药用成份和治疗适应症相对明确 剂型、剂量、规格及其价格都有相应规定 中药
5、饮片采用排除法制定 （Negative Reimbursement List） 药源广泛、药材品种繁多 使用剂量和规格差别大,16,基本医疗保险药品准入目录,17,药品目录制定与调整的基本程序,1. 建立组织 领导小组 咨询专家组 调整投票专家库 2. 基础工作 广泛调研，征求意见 收集药品数据 制定评审原则、技术路线和选择范围,18,药品目录制定与调整的基本程序（续）,3. 制定备选目录 清理数据库 部分咨询专家初筛 咨询专家分组筛选 4. 投票遴选 分省分组抽取专家 备选目录在各省投票 统计票数 提交咨询专家讨论,19,药品目录制定与调整的基本程序（续）,5. 目录确定和发布 咨询专家组根
6、据投票结果确定具体药品 咨询专家组确定限制使用条件和凡例 咨询专家组向领导小组报告 起草通知 领导小组将通知和目录提交部务会讨论,20,药品目录版本比较,2000版国家基本医疗保险药品目录 中成药品种415个 西药品种725个 2004版国家基本医疗保险和工伤保险药品目录 中成药品种823个，增加98% 西药品种1031个（其中基本医疗保险基金准予支付费用的为1027个），增幅达42% 2009版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药,21,三、探
7、索医疗保险药品管理新机制,22,基本背景,2009年中国启动新一轮深化医药卫生体制改革 医疗保障制度建设进入全民医疗保障的新阶段 医疗保险药品管理进入新的探索发展阶段,23,2010年基本医疗保障制度建设主要工作,巩固扩大基本医疗保障覆盖面 进一步提高基本医疗保障水平 提高基本医保基金管理水平,24,巩固扩大基本医疗保障覆盖面,扩大城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险覆盖面，参保人数达到4.1亿 进一步做好城镇非公有制经济组织从业人员、大学生、灵活就业人员和农民工的参保工作 基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题 巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率稳定在90%以上,25,进
8、一步提高基本医疗保障水平,提高筹资标准 各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年120元 适当提高个人缴费标准 加快推进门诊统筹 城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹地区 新农合门诊统筹达到50%（力争达到60%）的统筹地区 城镇职工医保在有条件的地区先行探索、总结经验 基层医疗卫生机构门诊费用报销比例明显高于医院,26,进一步提高基本医疗保障水平（续）,提高报销比例 城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上 城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例有所提高 所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可
9、支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上 加大医疗救助力度 在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制 探索开展重特大疾病救助办法开展儿童白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病医疗保障试点,27,提高基本医保基金管理水平,大力推广就医“一卡通”等，方便参保人员就医和医疗费用结算。在80%的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹地区实现医疗费用即时结算 积极做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续工作，开展以异地安置退休人员为重点的就地就医、就地结算服务 推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支
10、付方式。选择50种左右临床路径明确的疾病开展按病种付费试点。探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用 鼓励有条件的地方提高基本医疗保险统筹层次。科学论证、有序开展基本医疗保障经办管理资源整合。探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务,28,四个方面的药品管理政策衔接要求,与国家基本药物制度相衔接 与加快建设多层次医疗保障体系的要求相衔接，兼顾不同形式的医疗保险制度、工伤保险和生育保险的用药管理需要 与加强医疗保险医疗服务管理相衔接，促进合理用药和医疗保险管理的规范化 与建立医疗保险谈判机制相衔接，发挥医疗保险对医疗费用的
11、制约作用,29,加强用药管理的科学性及技术性建设,专家团队实力雄厚 咨询专家300余名，遴选专家22000余名 数据库翔实系统 药品评审引入循证医学 引入药物经济学分析,30,建立翔实系统的药品管理数据库,药品价格信息 药物安全性资料 医疗保险药品使用情况数据库 国外权威机构的药物经济学评价资料 国内知名专业机构的药物经济学评价资料,31,对药品谈判机制进行研究探索,药品谈判机制的基本原则 药品谈判的组织机构 谈判准入的药品类别 重点是临床疗效确切，有重大创新价值，但价格昂贵可能对基金产生风险的部分药品品种 纳入谈判药品的费用支付方式和标准 药品谈判的工作流程,32,探索建立药品独立评审人制度
12、,分析借鉴独立评审国际经验 研究探索独立评审工作内容 尝试建立独立评审运作机制,33,谢 谢！,34,西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期
13、停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所
14、谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学” （df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 华中科技大学、郑州大学等学校。 （df肺25s血
15、液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民（4f肿瘤f
16、bb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 （df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理
17、论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医长期停滞不前、（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gd
18、f55m白血球fd2），风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 （df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）至于（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决
19、目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理
20、论体系（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh），不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的（df高血压958心脏病983u6糖
21、尿病87fr）狭义的医学只（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微
22、观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮
23、助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。（df高血压958心脏病
24、983u6糖尿病87fr） 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 （df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学（45传染病q
25、566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh） + 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 （df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 康复医学 保健医学 听力学
26、。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的
27、形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） (西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道
28、轻器” （45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） （df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,