最新临床抗菌药的合理应用-PPT文档.ppt

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1、滥用抗菌药的危害 1 细菌产生耐药性 2 菌群失调，导致二重感染 3 药不对症，感染加重、恶化 4 引起药源性不良反应，轻者感到不 适，重者致残、死亡 5 浪费药物资源，增加医疗费用负担 选用抗菌药的思路 发热或 感染拟 似患者 排除肿瘤、结 缔组织疾病 感染性 疾病 排除病毒、真菌 、 原虫、结核细菌 感染 区分G+、G-菌及厌氧菌 确定是否存在肿瘤、糖尿病、结 缔组织病等致免疫力低下的疾病 确定细菌是否耐药及组织内 是否能够达到有效药物浓度 常见致病菌的抗菌药选择（一） G+ 球菌 G-菌 厌氧菌 支原体、衣原体、 嗜肺军团菌 青霉素青霉素GG、耐酶青霉素、耐酶青霉素、 一、二代头孢菌素一

2、、二代头孢菌素 氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基糖苷类、喹诺酮类、 三代头孢菌素三代头孢菌素 青霉素青霉素GG、克林霉素、克林霉素、 硝基咪唑类抗菌药硝基咪唑类抗菌药 大环内酯类大环内酯类 常见致病菌的抗菌药选择（二） 绿脓杆菌 肺炎双球菌 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 头孢他啶、环丙 沙星、丁胺卡那 青霉素G 去甲万古霉素 各部位感染的常见致病菌 皮肤 五官 脓肿 肺部 腹腔 胆道 盆腔 G+ 球菌 G+ 球菌 厌氧菌、G+ 球菌 院外感染：肺炎双球菌、支原体、衣原体 院内感染：绿脓杆菌 G-菌 、厌氧菌 G-菌 、厌氧菌 G-菌 、厌氧菌 抗菌药抗菌药 抗生素抗生素 合成抗菌药合成抗菌药 系指

3、由细菌、真菌或其他微生 物在生活过程中所产生的具有 抗病原体或其他活性的一类物 质。 系指完全由人工合成 的具有抗病原体活性 的一类物质。 抗菌药抗菌药 抗生素抗生素 合成抗菌药合成抗菌药 1.喹喏酮类 2.硝咪唑类 3.磺胺类 4.抗真菌类 1.-内酰胺类抗生素 2.氨基糖苷类抗生素 3.大环内酯类抗生素 4.林可霉素和克林霉素 5.多肽类抗生素 -内酰胺类抗生素的共性 结构上均含-内酰胺环。 繁殖期杀菌剂。 副作用较少，是唯一可用于孕妇及肝肾功能不 全患者的抗生素。 均为时间依赖性抗生素，每天需投药24次（ 头孢三嗪可每天用一次） -内酰胺类抗生素耐药性的发生机制 -内酰胺酶的产生（占80

4、）。目前最具临床重要 性的是革兰阴性杆菌中的超广谱-内酰胺酶(ESBL) 、AmpC酶和金属碳青霉烯酶。 细菌的细胞壁渗透障碍 （占12）。近年的研究还 发现许多细菌的细胞膜存在能量依赖性外排系统， 使菌体内药量减少。 靶位的改变 （占8）。如金黄色葡萄球菌可产生 一种新的青霉素结合蛋白PBP2a，后者与 - 内酰胺 类的亲和力减低而导致耐药。 时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（一） 时间依赖性抗菌药的特点 当血药浓度超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不 随浓度的升高而有显著的增强，而是与抗菌药物血药浓 度超过MIC的时间密切相关。一般24h内，血药浓度高于 MIC的时间应维持在50-60

5、以上（T MIC ）。 仅有一定的PAE或没有PAE 。 低于MIC的血药浓度一般无显著的抑菌药物。 属于该类药物的有-内酰胺类抗生素、万古霉素及林可霉 素。 时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（二） 浓度依赖性抗菌药的特点： 抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药 峰浓度(Cmm)大于致病菌MIC的8-10倍时，抑菌活性最 强。 有较显著的PAE。 血药浓度低于MIC 时对致病菌仍有一定的抑菌作用 。 属于该类药物的有氨基糖苷类、氟喹喏酮类及甲硝唑。 -内酰胺类抗生素分类 青霉素类 头孢菌素 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素: 如苯唑西林、甲氧

6、西林等 。 广谱青霉素：如氨苄西林、羧苄西林、 替卡西林及哌拉西林等。 青霉素 对敏感的G+球菌（如肺炎双球菌）作用较强 ，但目前耐药菌株多见。 过敏反应可十分危重，其他副作用少见。 用法：640万单位0.9NS 100ml静滴Bid； 对流脑患者每天最大用量可至2000万单位。 氨苄青霉素 广谱，但抗菌作用较弱。抗G+球菌作用不及青 霉素，抗 G-杆菌作用不及庆大霉素。 是最易出现药疹的抗生素。 过去曾用于流脑及伤寒的治疗。 用法：3.00.9NS 100ml静滴Bid. 氧哌嗪青霉素（哌拉西林） 作为第四代青霉素类抗生素的杰出代表，它的 出现曾具有“划时代意义”。 广谱，作用较强，对绿脓杆

7、菌有效。 相对耐-内酰胺酶 ，分子量较小，与青霉素 结合蛋白（PBPs）亲和力较强。 用法：3.06.0 0.9NS 100ml静滴Bid. 头孢菌素类 第一代头孢菌素：包括先锋 。 第二代头孢菌素： 如头孢呋新、头孢孟多。 第三代头孢菌素：如头孢噻肟、头孢曲松、 头孢他啶、头孢哌酮 。 第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗。 第一代头孢菌素的特点 抗G+球菌作用强，超过其他头孢菌素。 抗 G-杆菌作用 弱。 耐酶性能较青霉素类抗生素强，但不及其 他头孢菌素。 具有肾毒性，慎与氨基糖甙类抗生素联用 。 常见第一代头孢菌素的用法 头孢氨苄（先锋 ）：0.3750.5 tid 口服 头孢唑林（先锋

8、 ）：3.0 0.9NS 100ml 静滴Bid。 头孢拉定（先锋 ）：3.0 0.9NS 100ml 静滴Bid。 第二代头孢菌素的代表头孢呋新 抗菌谱广，对G+ 及G- 菌有效，但对绿脓杆 菌不敏感。 抗酶性能较第一代头孢菌素强。 用法：2.253.0 0.9NS 100ml静滴Bid 。 第三代头孢菌素的特点 抗酶性能强，超过一、二代头孢菌素。 抗菌谱扩大， 抗G- 杆菌作用强大，对绿 脓杆菌等有效。 抗G+球菌作用不及一、二代头孢菌素。 组织分布广，肝肾毒性低。 头孢哌酮（先锋必、哌酮）头孢哌酮（先锋必、哌酮） 抗菌谱广，对敏感菌作用强 。 抗酶性能相对较弱。 主要经肝胆排泄 ，常用于

9、治疗胆道感染. 用法：2.04.0 0.9NS 100ml静滴Bid 。 第三代头孢菌素的代表品种（一）第三代头孢菌素的代表品种（一） 第三代头孢菌素的代表品种（二） 头孢曲松头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、罗氏芬） 1.半衰期长达68h,是唯一可每天只用一次的 -内酰胺类抗生素 。 2.极易透过血脑屏障，是治疗“化脑”的首选。 3.用法：轻症 2.0 0.9NS 100ml静滴Qd, 重症 2.0 0.9NS 100ml静滴Bid 第三代头孢菌素的代表品种（三） 头孢噻肟钠（安敌） 抗G+球菌作用在三代头孢菌素中最强。 对绿脓杆菌不敏感。 用法：2.04.0 0.9NS 100ml静滴 Bid。

10、 第三代头孢菌素的代表品种（四） 头孢他啶（复达欣） 抗酶性能强，超过其他三代头孢菌素。 抗菌谱广，杀菌作用强大，抗绿脓杆菌作用 超过其他-内酰胺类和氨基糖甙类抗生素 。 用法：1.02.0 0.9NS 100ml静滴Bid。 第三代头孢菌素的代表品种（五） 具有免疫调节作用的头孢菌素头孢地秦 其特点是兼具免疫调节作用，对免疫功能 低下的感染患者可同时发挥抗菌与提高免疫功 能作用。 第三代头孢菌素的代表品种（六） 头孢布烯可口服的第三代头孢菌素 第四代头孢菌素的特点 对可迅速通过G-性菌外膜通道。 对PBPS有高度亲和力。 具有较低的-内酰胺酶亲和性及诱导性，对染 色体介导的和部分质粒介导的-

11、内酰胺酶稳定 。 抗菌活力（特别是对G+球菌及厌氧菌）较第三 代更强。 代表品种：马斯平 不典型-内酰胺类抗生素单酰胺环类 氨曲南 对-内酰胺酶稳定。 抗G-杆菌作用强于第三代头孢菌素。 对G+球菌和厌氧菌几乎无活力，临床评价不高 。 用法：2.04.0 0.9NS 100ml静滴Bid 不典型-内酰胺类抗生素 -内酰胺酶抑制剂(一) 可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合， 从而保护内酰胺环，常用品种有如下3种： 棒酸（克拉维酸棒酸（克拉维酸）:常见合剂有阿莫西林-克 拉维酸(安美汀）、替卡西林-克拉维酸(特美 汀）。 不典型-内酰胺类抗生素 -内酰胺酶抑制剂(二) 舒巴坦（青霉烷砜钠）：舒巴

12、坦（青霉烷砜钠）：常见合剂有氨苄西林-舒 巴坦（优立新、舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(舒 普深、铃兰欣、瑞普欣、哌佳舒）、哌拉西林 -舒 巴坦（苏哌）、头孢噻肟-舒巴坦（远斯坦）。 他唑巴坦：他唑巴坦：哌拉西林-他唑巴坦（先泰）。 用法：用量与合剂中内酰胺类抗生素的量相当或 稍低。 不典型-内酰胺类抗生素 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁（泰能） 抗菌谱极广 是抗菌谱最广的一类-内酰胺类抗生素 ，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力。 对酶高度稳定。 与PBPs亲和力强 在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多 生成，炎症反应小 。 用法：0.5 0.9NS 100ml静滴Tid 氨基糖苷类抗生素的

13、特点 抗菌谱广，对需氧革兰阴性菌、葡萄球菌均有良好抗菌 活性，某些药物对结核分支杆菌及其它分支杆菌属亦有 作用。 为静止期缓效杀菌剂。 其作用机制主要为抑制细菌合 成蛋白质。 具有抗生素后效应（PAE）。 大部分经肾脏以原型排出，具有不同程度的肾毒性和耳 毒性。 口服后胃肠道吸收差（约5），可安全用于胃肠道感 染的治疗。 氨基糖苷类抗生素的特点 耐药性： 庆大霉素妥布霉素丁胺卡那霉素 肾毒性大小次序： 卡那霉素西索米星庆大霉素丁胺卡那霉 素链霉素 耳毒性大小次序： 卡那霉素链霉素庆大霉素 丁胺卡那霉素 抗生素后效应与每天一次给药 抗生素后效应(PAE) 系指抗生素与细菌短暂接触，当药物清除 后

14、，细菌生长仍然持续受到抑制的效应。 其学说之一是抗生素与细菌短暂接触后，抗生素与细菌靶位持 续性结合，引起细菌非致死性损伤，从而使其靶位恢复正常功 能及细菌恢复再生长时间延长。学说之二是抗生素后促白细胞 效应(PALE)，系指抗生素与细菌接触后，菌体变形，易被吞噬 细胞识别，并促进吞噬细胞的趋化和释放溶酶体酶等杀菌物质 ，产生抗生素与白细胞协同效应，从而使细菌损伤加重，修复 时间延长。 几种常用氨基糖苷类抗生素的用法 链霉素： （目前只用于抗痨）0.75 肌注Qd 。 庆大霉素：24万单位 0.9NS 100ml静滴Qd 。 丁胺卡那霉素：0.40.6 0.9NS 100ml静 滴 Qd。 奈

15、替米星：（耳、肾毒性较低）0.20.3 0.9 NS 100ml静滴 Qd。 大环内酯类抗生素的特点 新品种如阿奇霉素、罗红霉素等在细菌细胞内浓度高 。 抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体 属、衣原体属、军团菌等也有良好作用，对杆菌作用 差。 属于生长期抑菌剂，主要作用于细菌细胞核糖体50S亚 单位，阻碍细菌蛋白质的合成。 近年发现此类抗生素还具有破坏细菌生物被膜、抗炎 及免疫调节作用。 属于时间及浓度双依赖性抗菌药。 大环内酯类抗生素分类 14元环 如克拉霉素、罗红霉素 、红霉素 15元环 如阿奇霉素 16元环 如螺旋霉素、麦迪霉素 大环内酯类抗生素阿齐霉素 组织浓度高（大于

16、血液浓度）。 半衰期长达41小时，为目前抗菌药中半衰期最长者 。 抗菌谱较广，除了对革兰阳性球菌有效外，对部分 革兰阴性菌包括流感嗜血杆菌、不动杆菌亦有效， 并能抑制细胞内的病原菌，如支原体、衣原体、嗜 肺军团菌等。 用法独特，每天口服或静滴0.5，连用3天，停药后 药效可持续710天。 大环内酯类抗生素红霉素 主要用于支原体、衣原体、嗜肺军团菌等病原 体感染。 静脉炎及胃肠道反应发生率高且较严重，为避 免上述现象，需采用以下输液法：红霉素1.25 1.510GS1000ml缓慢静滴4小时以上。 罗红霉素与克拉霉素 罗红霉素：0.15 Bid口服。 克拉霉素： 0.250.5 Bid口服，可用

17、 于根除HP的治疗。 林可霉素和克林霉素 抗菌谱及抗菌与大环内酯类相似，主要抗G+ 球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦 有良效。 主要用于厌氧菌感染及骨关节化脓性感染。 可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。 林可霉素和克林霉素用法 林可霉素（洁霉素）： 1.21.8 5GS 500ml缓慢静 滴2小时以上。 克林霉素（克林美、欣氟、捷立）： 0.6 5GS 250ml静滴Bid。 氯霉素 快速抑菌剂。 曾作为治疗“化脑”及“伤寒”的一线药广 泛用于临床。 副作用：骨髓抑制；灰婴综合症等。 用法：1.02.0 5GS 500ml静滴Qd. 合成抗菌药合成抗菌药 1.喹喏酮类 2.硝咪唑类 3.磺

18、胺类 4.抗真菌类 喹诺酮类抗菌药 抗菌谱广，对G-杆菌作用强，对G+球菌也有一定活力 ，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原 体也有良效。 组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。 是以促旋酶为特异性靶酶的一类杀菌药。 经胃肠道吸收迅速且几乎完全。口服给药时的Cmax与 静脉给药时几乎相等，采用“序贯疗法”效佳。 不良反应 ：胃肠道反应 ；中枢神经系统反应 ；软骨 损害 （不用于12岁以下儿童）；肝毒性。 分类类 药药品名(商品名) 抗菌谱谱 第一代 萘啶萘啶 酸 革兰兰氏阴性菌(假单单胞菌除外 ） 第二代 诺诺氟沙星、洛美沙星、 氧氟沙星、环环丙沙星 革兰兰氏阴性菌(包括假单单胞菌),

19、某些革兰兰氏阳性菌和某些非典 型病原体 第三代 左氧氟沙星、加替沙星 、莫西沙星 在第二代基础础上扩扩大了对对革兰兰 氏阳性菌和非典型病原体的抗菌 谱谱和抗菌活性 第四代 曲伐沙星 在第三代基础础上增加了厌厌氧菌 喹诺酮类抗菌药分类 氧氟沙星与环丙沙星的特色 环丙沙星： 抗G- 杆菌活性强，优于其他二代及 三 代喹诺酮类抗菌药，但目前耐药菌 株多见。 氧氟沙星：治疗多耐药结核的一线药。 常用喹诺酮类抗菌药用法 品种口服剂剂量 (mg/d)静脉滴注剂剂量(mg/d) 诺诺氟沙星6001200（分23次口服 ） 洛美沙星400600（分2次口服)400（分2次静滴） 氧氟沙星400600（分2次口

20、服)400800（分2次静滴） 环环丙沙星5001000（分2次口服)400600（分2次静滴） 氟罗罗沙星400（1次口服）200400（1次静滴） 左氧氟沙星300600（分2次口服）200400（分2次静滴） 加替沙星400（1次口服）400（1次静滴） 硝基咪唑类抗菌药 作用机理：其结构为5硝基眯唑衍生物，本身无细 胞毒作用，当进入敏感细胞内后，在无氧条件下，受 氧化还原系统作用，其硝基被还原，产生一种半衰期 短的不稳定的还原型中间代谢产物，损伤细胞DNA， 抑制蛋白质合成，从而促使细菌死亡。 抗菌谱: 厌氧菌、阿米巴原虫、滴虫。 常用硝基咪唑类抗菌药 品种口服剂剂量 (mg/d)静脉

21、滴注剂剂量(mg/d) 甲硝唑唑 6001200（分23次口服 ） 12001500 （分2次静滴） 替硝唑唑400600（分2次口服) 8002000 （分2次静滴） 奥硝唑唑400600（分2次口服) 400800（分2次静滴 ） 磺胺类抗菌药复方新诺明（ SMZco） 复方新诺明(SMZco)是磺胺甲基异恶唑(SMZ)和甲氧 苄胺嘧啶(TMP)按5：1配方组成的复合磺胺制剂。每 片含SMZ400mg，TMP80mg。由于两者体内过程和药效 学特征相似，联合后可同时阻断细菌生长繁殖所必 需的核酸和蛋白质过程的两个连续步聚，使各自单 一的抑菌作用转变为杀菌作用。 现主要用于治疗尿路感染、艾滋

22、病合并卡氏肺孢子 虫肺炎及嗜麦芽黄单孢菌肺炎。 副作用：过敏反应及肾毒性。 用法：2片，Bid. 抗生素预防应用存在的问题 1 伤风感冒一发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染 2 慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预 防复发 3 外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素 4 围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间 5 围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素 6 对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律处方中 给予抗菌药物。 7 家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药 物 预防应用抗生素应注意的原则 1 伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素 2 除病人存在高危因

23、素且继发感染对病人有严重影响甚至危及生 命，一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施 3 原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作预防应用 4 非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素 5 需实施围术期预防应用抗生素的外科，妇科手术应遵照围术期 预防使用抗生素的方法进行, 不应随意增加给药次数与天数 6 选作预防应用的抗生素应符合有效安全的原则，一般只用一种 药物，不采用2种或2种以上抗菌药作联合预防应用 7 不应依赖抗生素预防应用而忽略手术本身与术前术后的无菌操 作及环境、手术器械与用品的严格消毒措施 内科系统抗生素预防用药实例 1 有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年

24、为防止反复 发 作 溶血链球菌咽炎引起风湿热复发和风湿性心脏病加重预 防用药：苄星青霉素120万单位，肌内注射每月1 次,持续到成 年甚至更长 2 糖尿病患者或心脏瓣膜病患者 （1）拔牙或扁桃体手术前，青霉素160万U240万U，静脉滴 注1次或氨苄西林2g 静脉滴注1 次，术后静脉滴注每日2 - 3次 ，给 药 1-2天 （2）其他手术，术前头孢唑啉1g静滴1次，术后每日静滴2次，给 药1-2天。或用头孢呋辛术前1.5g静滴1次，术后每日 静脉2次， 给药1-2天 内科系统抗生素预防用药实例2 3.流行性脑膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群： 磺胺嘧啶1-2g/日,分二次口服（小

25、儿0.25-0.5g/日，分2次口服 ）同服等量碳酸氢钠。 4.其它细菌疫情应针对致病菌选用预防药物。如为炭疽杆菌，与该 菌引起的呼吸道感染病人密切接触者，可用环丙沙星或左氧沙星 片剂口服 每次0.25-0.3g，每日2次进行预防，如已发病，则用 以下一种药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星， 左氧沙星）。剂量用说明书中剂量范围的高限，青霉素类每日静 滴3-4次，氟喹诺酮类每日静滴2次。 外科系统抗生素预防用药实例 1 非污染手术原则上不必预防使用抗生素，必要时术前、术中、术 后各1次; 静滴头孢唑啉各1g。 2 非污染高危手术（心血菅手术，脑外科手术，器官移植手术等） 应预防使用抗生素。方法：头孢唑啉或头孢呋辛术前： 1.5g静 滴1次。术后： 1.5g静滴 每12小时一次，2-3天。 3 胃肠道污染手术应预防使用抗菌药物 方法：术前（1）口服新霉素加红霉素清洁肠道 （2）术中开始用头孢唑啉1-2g静滴联合甲硝唑0.5静 滴每日2次连续2-3天如术后发生感染应根据临床与致病菌敏感试 验结果调整给药方案进行抗感染治疗。