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1、2019/1/23,1,THE URINARY SYSTEM,Kidneys Blood supply: Renal arteries and veins Ureter Urinary bladder Urethra,2019/1/23,2,Anatomy Of Kidney,2019/1/23,3,2019/1/23,4,2019/1/23,5,THE NEPHRON IS THE FUNCTIONAL UNIT OF THE KIDNEY,Bowmans Capsule,Glomerulus,Proximal Convoluted Tubule,Distal Convoluted Tubu
2、le,Loop of Henle,Cortex,Medulla,Artery,Vein,Peritubular Capillaries,Collecting Duct,2019/1/23,6,BASIC RENAL PROCESSES,GF,TR,TA,Urine Excreted,Efferent Arteriole,Afferent Arteriole,Glomerulus,Kidney Tubule,Peritubular Capillary,2019/1/23,7,Forces Involved in Glomerular Filtration,Glomerular Capillary
3、 Blood Pressure,+,55,Plasma Colloid Osmotic Pressure,-,30,15,10,Bowmans Capsule Hydrostatic Pressure,-,Net Filtration Pressure,+,2019/1/23,8,2019/1/23,9,Urine Examination,一、概述(Summary) (一)定义(definition) 血液Glo滤过肾小管吸收排泄代谢产物 (二)意义(significance) 1.泌尿系统疾病首选项目 2.有助于其它疾病诊断 3.安全用药监护 (三)尿液检验分类(classify) 尿常规、
4、尿沉渣、24h尿,2019/1/23,10,二、尿液的收集与保存 urine collection and store,1.容器干净：新鲜尿 2.月经干净3天 3.无菌留尿 4.24h留尿：防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等),2019/1/23,11,Urinary ordinarly test,(一)尿 量 正常尿量10002000ml/24h，平均1500ml/24h 多尿(polyuria)：经常2500ml/日，主要见于慢性肾炎(chronic glomerulonephritis)、ATN(acute tubular necrosis) 少尿(oliguria)：400ml/日 见于ARF
5、(acute renal failure) 无尿(anuria)：100ml/日 见于ARF(acute renal failure),2019/1/23,12,(二)外观(appearance),1. 正常尿液(normal urine)：透明淡黄，久置后微量沉淀 2. 食物和药物的影响：桔子、黄连素等 3. 病理性外观改变(pathologic pathologic alterations of appearance) 血尿(hematuria)：镜下血尿(microscopic hematuria ): RBC3/HP;肉眼血尿(macroscopic hematuria) 1ml/L
6、肾小球血尿(glomerular hematuria)：异形红细胞为主 非肾小球血尿(postglomerular hematuria)：均一形RBC为主,2019/1/23,13,(二)外观(appearance),血红蛋白尿(hemoglobinuria)：浓茶、酱油色、 OB(+)、镜检无RBC、见于蚕豆病、PNH、血型不合 脓尿和菌尿(pyuria and bacteriuria)：静置不沉淀,见于尿道感染 鉴别(distinguish)：脓(菌)尿加热混浊 结晶尿加酸(碱)变清 胆红素尿(Bilirubinuria)：深黄色, 见于阻塞性/肝细胞性黄疸 乳糜尿(chyluria)：白
7、色乳样，见于丝虫病、TB、肿瘤,2019/1/23,14,(三)气味(smell) 1. 正常尿(normal urine) ：酸味、久置氨味 2. 病理气味(pathologic odor)：苹果尿气味，见糖尿病酮症酸中毒 (四)比重(Specific gravity) 正常比重(1.0151.025) 比重增高，见于心衰高热、脱水、急性肾炎 比重降低，见于CRF、尿崩症,2019/1/23,15,(五)PH 1.正常(normal)：PH 6.5 2.PH：酸中毒、发热 3.PH：碱中毒、肾小管性酸中毒 4.治疗监测：碱化尿液，血型不合，磺胺,2019/1/23,16,Chemical e
8、xamination of urine,(一)蛋白尿(proteinuria) 正常尿蛋白:定性(-),定量080mg/24h,上限150mg/24h120mg/24hr,轻度120150mg/24h， 中度0.54.0g/24h,重度4g/24h. 组成(compose):40%白蛋白(albumin)、15%免疫球蛋白(immunity globulin)、40%组织蛋白(organise albumen)、5%其他,2019/1/23,17,(一)蛋白尿(proteinuria),1.肾小球蛋白尿(glomerular proteinuria) (1)机理和特征(principle an
9、d characteristic)：肾小球滤膜损伤，屏障破坏，蛋白1g/24h，白蛋白占7080% (2)临床意义(clinical significance)： 功能性(functional)：呈短暂性，定性(+)，定量(+)，定量1g/24h，见于原发、继发肾小球肾炎。肾炎综合征(一般)3.5g/日,2019/1/23,18,(一)蛋白尿(proteinuria),2. 肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria)： (1) 机理和特征(principle and characteristic) ：小球正常、小管损害滤过的小分子蛋白不能重吸收蛋白尿。2、2-MG为主，少量白蛋白
10、。定性(+)(+)，定量一般1g/日 (2) 临床意义(clinical significance) ： 尿路炎症 中毒(庆大，造影剂，甘露醇等),2019/1/23,19,(一)蛋白尿(proteinuria),3. 混合性蛋白尿(mixed proteinuria)： (1)特征(character)：小球、小管均有损害，大小分子蛋白均 有。定性(+)，定量 1g/24h，常可达3.5g/24h (2)临床意义(clinical significance) ： 肾小球疾病：小球小管 慢性肾炎 肾小管间质病变：小管小球 慢性肾盂肾炎 全身性疾病累及肾脏：SLE、糖尿病肾病,2019/1/23
11、,20,(一)蛋白尿(proteinuria),4. 溢出性蛋白尿(overflow proteinuria) (1)特征(character)：小球、小管正常血中异常小分子蛋白超过小管重吸收阈值 Ig轻链，游离Hb 定性(+)(+)，B-J蛋白4060凝固，100溶解。含铁血黄素阳性 (2)临床意义(clinical significance) ：浆细胞病和急性溶血性疾病,2019/1/23,21,(一)蛋白尿(proteinuria),5. 组织性蛋白尿(histic proteinuria) 特征(character)：肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药物刺激泌尿系统分泌蛋白质 正常人：2
12、0mg24h，小分子蛋白、肽 病理：定性+，0.51.0g/24h。肾炎、中毒排出 6. 偶然性蛋白尿(accidental proteinuria) 特征：下尿路炎症导致尿液混有脓血、粘液等。意义：下尿路炎症,2019/1/23,22,(二)糖尿(glucosuria),1. 正常人：定性(-), 定量8.88mmol/L，尿糖，尿糖阳性 3. 暂时性糖尿(provisionality glucosuria)： 生理性(physiologic)：静注葡萄糖 应激性(irritability)：颅脑外伤、AMI、脑血管意外 肾上腺素、胰高血糖素,2019/1/23,23,(二)糖尿(gluco
13、suria),4. 血糖增高性糖尿： 机理：糖代谢异常超过肾糖阈 胰岛素血糖生长激素、胰高血 糖素、肾上腺素、 皮质醇 常见疾病：糖尿病、甲亢、肢端肥大症,2019/1/23,24,(二)糖尿(glucosuria),5. 血糖正常性糖尿(肾性糖尿renal glucosuria) 机制：肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常，糖 耐量试验正常 意义：肾病综合征 肾小管功能受损 家族性糖尿 先天性近曲小管 吸收功能缺损,2019/1/23,25,(二)糖尿(glucosuria),6. 假性糖尿： 尿中还原性物质如Vit C，使班替试剂中氧化高铜还原成氧低铜假阳性。 7. 其它糖尿： 肝功能障碍果糖尿、
14、半乳糖尿 哺乳期乳糖尿,2019/1/23,26,(三)尿酮体(urine ketone bodies),机理(principle)：饥饿，剧吐等脂肪动员加速肝脏对脂肪氧化不全酮体 意义(significance)：糖尿病酮症酸中毒，剧吐、饥饿、消化道吸收障碍,2019/1/23,27,Urinary Sediment,Ordinary Light Microscopy,Phase Contrast Microscopy,2019/1/23,28,Urinary RBC (Hematuria),2019/1/23,29,Urinary WBC,2019/1/23,30,Urinary Sedi
15、ment,Epithelial cells from the urinary tract,Urinary Tubular cells,2019/1/23,31,（二）管型(casts),1. 概述(Summary) (1) 定义(definition)：蛋白质在肾小管集中管中凝固而形成蛋白聚体 (2) 形成管型的条件(conditions)：尿中少量白蛋白和肾小管上皮产生的TH蛋白构成管型基质。脓缩和酸化能力。有足够停留时间 (3) 命名(naming)：所含物质超过基质1/3，称之为某物质管型,2019/1/23,32,CASTS,Red cell casts,Hemoglobin cast
16、s,2019/1/23,33,CASTS,Granular casts,Tubular epithelial cell casts,2019/1/23,34,CASTS,Hayline cast(Ordinary LM),Hayline casts (Phase-contrast Microscopy),2019/1/23,35,Waxy casts and WBC CAST,2019/1/23,36,（二）管型(casts),2. 临床意义(clinical significance) (1)细胞管型(cellular casts)： 上皮细胞管型(renal tubular cell ca
17、sts)急性肾炎,间质性肾炎,中毒 RBC管型(erythrocyte casts)肾小球肾炎 WBC管型(leukocyte casts)肾盂肾炎 (2)颗粒管型(granular casts)：粗、细颗粒管型肾小球肾炎，肾小管损伤 (3)透明管型(hyaline casts)：正常人0偶见/HP 急性肾炎、肾盂肾炎，心功能不全,2019/1/23,37,（二）管型(casts),(4)脂肪管型(fatty casts)：管型基质中嵌入含脂肪滴肾小管上皮细胞NS，中毒性肾病。 (5)腊样管型(waxy casts)：细管型长期滞留在肾小管CRF。与肾小管炎症相关，局部单位阻塞，少尿、无尿。
18、(6)肾衰管型(renal failure casts)：由损坏的肾小管上皮细胞破裂后，在集合管内凝集而成。ARF多尿早期，CFR预后不良。 (7)易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。,2019/1/23,38,(三)结晶体(crystal),1. 盐类结晶伴有RBC，考虑结石可能 酸性结晶(acidic crystal)：如尿酸结晶,一般无临床意义 碱性结晶(alkalescent crystal)：如磷酸盐结晶(结石) 磺胺结晶(sulfa crystal)：磺胺结晶+RBC结石或尿闭可能停药,2019/1/23,39,CRYSTAL,Calcium carbonate,Phosphat
19、e,2019/1/23,40,CRYSTAL,Cystine,Uric acid,2019/1/23,41,(四)病原体检查 (pathogen examination),直接涂片 细菌培养(germiculture)：普通培养、特殊培养 抗酸染色TB G-染色淋球菌,2019/1/23,42,六、尿沉渣计数 (take count of urinary sediment),(一)Addis计数(12h尿) 正常值：RBC50万，WBC100万，透明管型 5000 意义：肾炎RBC及管型，尿感：WBC (二)一小时细胞排泄率(3h尿) 正常值： 男：RBC3万/h，WBC7万/h 女：RBC4
20、万/h，WBC14万/h 意义：同Addis计数,2019/1/23,43,（三）尿沉渣检查临床意义 (The clinical significance of urinary sediment examination) 1. 尿沉渣检查异常与肾活检所见结构大致相关 2. 尿沉渣异常结合尿蛋白定量对肾脏病诊断有较大实用价值 RBC管型+蛋白尿1.5g/日肾小球病 大量RBC+RBC管型炎症性肾小球肾病 无RBC管型，尿蛋白1.5g/日非炎症肾病 WBC+WBC管型，尿蛋白1.5g/日炎症小管间质性疾病 大量畸形RBC尿蛋白阳性肾小球病,2019/1/23,44,七、尿液的特殊生化检查 spec
21、ial chemical examination of urine,(一)尿酶的测定及意义 1. N-乙酰基-胺基葡萄糖苷酶 (-N-acetyglocosamidase, NAG) 原理：溶酶体酶，来源于肾小管上皮细胞 临床意义：监测药物肾毒性，肾移植监测，急性肾小管坏死 2. 谷氨酰精肽酶(-GT) 原理：近端小管上皮细胞刷状缘 意义：肾小管损伤(造影剂肾病)，肾移植排斥反应，急性肾炎,2019/1/23,45,(二)尿蛋白圆盘电泳测定 Sodium dodecylsulfate-polyacrylamide gal electtrophoresis,SDS-PAGE,原理：尿蛋白成分聚丙
22、烯酰分子筛按分子量大小将尿蛋白分离MW大，泳动慢；MW小，泳动快。 临床意义： 低分子蛋白尿肾小管间质病变肾盂肾炎，中毒性肾病 中、高分子蛋白尿肾小球病变 混合性蛋白尿肾小球+肾小管CRF,2019/1/23,46,第二部分 肾脏功能检查 Renal function examination,2019/1/23,47,Glomerular Function Examination,(一)内生肌酐清除率(Serum Creatinine,Ccr) 1. 原理(principle)：血浆内源性肌苷小球滤过小管不重吸收，很少排泄(排除外源性Cr) 肾单位时间内，把若干ml血浆中的内生肌酐全部清除出去
23、Ccr 2. 方法(mathod)： 低蛋白饮食3天，禁肉，避免剧烈运动 第4天留24h尿，甲苯防腐、采血 记录尿量，测血尿Cr浓度，计算,2019/1/23,48,(一)内生肌酐清除率(Serum Creatinine,Ccr),常用公式：Ccr(ml/m)=尿Cr/血Cr每分钟尿量(ml) (每分钟尿量=24h尿量24 60) 参考值：80120ml/min1.73m2 另一个公式：男性Ccr=140-年龄(岁)体重kg/ SCr(mg/dl)72；女性Ccr=140-年龄(岁)体重kg/SCr(mg/dl)85。 短正清除率=实际清除率标准面积1.73m2/受试体表面积,2019/1/2
24、3,49,(一)内生肌酐清除率(Serum Creatinine,Ccr),3. 临床意义(clinical significance) 能较早反映肾小球滤过功能 肾功能分期及初步估价 7051ml/m轻 2011ml/m早期RI 5031ml/m中 106ml/m晚期RI 30ml/m重 5ml/m终未期RI 指导治疗：Ccr3040ml/m限制蛋白摄入 Ccr30ml/m噻嗪类利尿剂无效 Ccr10ml/m替代治疗 肾炎临床分型参考：Ccr慢性肾炎普通型； Ccr肾病综合征,2019/1/23,50,美国KDOQI的分期,美国ESRD人数大于30万；CRF总数大于100万。近6年每年新发生
25、ESRD大于20万。CRF透析患者例数达到500-1300/100万人口。,2019/1/23,51,(二)血BUN和SCr Blood Urea Nitrogen and Serum Creatinine,1. 机理：肾损GFR血BUN，SCr 2. 正常值：BUN：3.27.1mmol/L 全血肌酐176.8mol/L SCr 男性53106mol/L女性4497 mol/L 3. 临床意义(clinical significance) ： 肾小球疾病：高于正常提示有效肾单位已受 损6070% 慢性肾功能不全分期依据之一,2019/1/23,52,(二)血BUN和SCr Blood Ure
26、a Nitrogen and Serum Creatinine,BUN9mmol/L，Scr176.8mol/L氮质血症 BUN20mmol/L，Scr445mmol/L尿毒症 ARF：BUN ，Scr 影响因素：高蛋白饮食，大手术，消化道大出血等BUN BUN:Cr=10:1,2019/1/23,53,Proximal renal tubular funtion examination,(一)酚红排泄试验(PSP) 1. 原理：酚红血浆蛋白结合，肝脏清除，胆道排出(20%)；绝大部分近曲小管主动排泄判断近曲小管排泄功能 2. 方法： 试验前30分钟饮水300400ml，20分钟排空残余尿 I
27、v酚红0.6% 1ml 每15m、30m、60m、120m四次尿 测定每次尿中酚红含量,2019/1/23,54,(一)酚红排泄试验(PSP),3. 正常值：1525%，12055% 4. 临床意义： 最重要的是15 了解肾功能不全的程度 判断肾病变程度，但不是最敏感的，肾功能损害50%，其排泄量才降低 PSP降低，见于肾小球疾病，心功能不全、休克，尿路硬阻 PSP增高，见于肝胆病变、甲亢,2019/1/23,55,(二)尿2M测定(2-microglobulin), 1. 原理：MW 11800Da，血2M99.9%近端肾小管重吸收 2. 临床意义： 反应近端小管敏感和特异指标 监别上下尿路
28、感染 肾移植监测 监测蛋白尿 肝肾综合征与肝病合并肾衰,2019/1/23,56,(三)尿氨基酸测定：血中氨基酸经肾小球滤过，在近端小管绝大部分被重吸收。如在同样饮食情况下，尿中氨基酸排出异常增多，考虑近端小管重吸收功能障碍，如Fanconi综合征 (四)其它；尿NAG、溶菌酶、1-MG ；视黄醇结合蛋白（RBP）等,2019/1/23,57,Distal convoulted tubular function test,(一)浓缩稀释试验(Concentration dilution test) 1. 定义：在日常或特定饮食条件下，观察病人尿量和尿比重变化，借以判断肾浓缩稀释功能的方法浓缩稀
29、释试验。 2. 方法：正常进食，每餐饮水量500 600ml，不再饮水。 8Am排尿弃去，留10Am、12N、2pm、4pm、6pm、8pm 8Am 测每次尿量及尿比重,2019/1/23,58,(一)浓缩稀释试验(Concentration dilution test) 3. 正常值：最高尿比重1.020，最高低差0.009，夜尿(12h)750ml，昼:夜= 34:1 4. 临床意义 肾小球疾病：慢性肾炎，晚期固定在1.010 肾小管病变：肾盂肾炎 其他：如高血压(肾小A硬化),2019/1/23,59,（二）尿渗量（尿渗透压）测定 尿渗量（urine osmol, Uosm）和尿比重都是
30、反应尿中 溶质含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小 的影响，尿渗量与之相比更能真正反映肾浓缩和稀释功能,方法： 禁饮尿渗量测定：用于尿量基本正常的病人。令晚饭后禁饮 8小时，清晨一次送尿检查；同时静脉取血后分离血清，作检查,2019/1/23,60,肾血流量测定,对氨马尿酸(PAH)清除试验 1. 定义：单位时间内流经肾脏的血浆量 2. 原理：PAH注入人体肾脏循环20% Glo滤过，80%肾小管排泄，几乎完全被清除，CcPAH代表肾血流量 PAH对人体无害 3. 公式：CcPAH=尿液PAH/血浆PAH尿量=ml/min 4. 参考值：RPF 600800ml/min,2019/1/23,61,对氨马尿酸(PAH)清除试验 5. 临床意义： 急性肾炎早期 RPF正常或升高 慢性肾炎降低 高血压病早期降低 休克心力衰竭降低,2019/1/23,62,Thank you!,