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1、教学内容: 1.概念 2. 心力衰竭病因及机理 3. 临床表现 4.辅助检查 5.诊断要点 6.治疗要点 7.护理评估 8.常用护理诊断 9.护理措施及依据 教学目的 1.熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点 2.掌握临床表现;护理诊断及护理措施,1,2,概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。,概述,概述,临床类型,按发展速度分,按发生部位分,按有无舒缩功 能的障碍,慢性心力衰竭,病因与发病机制 1.基本病因 （1）心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病 （2）心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重,2.诱因,诱
2、因,感染,心律失常,过度体劳及 情绪激动,妊娠与分娩,血容量增加,治疗不当,其他,2、神经体液的代偿机制 1）交感神经兴奋性增加 2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 3）体液因子的改变： （1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高 ANP分泌增加，对抗肾上腺素、 RAS的钠水 潴留效应。 BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同 心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱,（2）加压素（AVP）垂体分泌，抗利尿 、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受 心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性 下降， AVP释放不能受到相应的抑制血浆 AVP升高，水潴留，血管收缩 （3）
3、内皮素：心衰时，受血管活性物（去 甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增 加 强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏 重塑,3、心肌损害与心室重构 心室扩大与心室肥厚在此过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构过程。 最终心肌细胞变性坏死、纤维化-收缩力下降、顺应性降低、重构更明显，形成恶性循环，最终发展至不可逆转的终末阶段,临床表现,1左心衰 呼吸困难 (劳力、夜间阵发、 端坐呼吸) 症状 咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现： 肾：尿少、肾功减退,体征,心脏：左室大 HR 心尖s3、 P2 脉搏：交替脉 肺部：湿罗音 原有心脏病的体征,2右心衰,症状:体循环淤血 胃肠道：
4、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多,1,12,颈静脉充盈或怒张是右心 衰最早的体征 肝肿大、肝颈静脉返流征（） 水肿和浆膜腔积液（较晚） 原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样SM,体征,1,13,3全心功能不全 4心功能分级： 心功能级：患者有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。 心功能级：患者有心脏病，以至于体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。 心功能级：患者有心脏病，以至于体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。 心
5、功能级：患者有心脏病，不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭症状，体力活动后加重。,图,1,15,图,血液、尿液常规检查 X线检查 心电图 超声心动图：EF50% 心-肺吸氧运动试验：1）最大耗氧量 （VO2max）正常20 ml/(min.kg) 2）无氧阈值，正常14ml/(min.kg) 创伤性血流动力学检查 放射性核素与磁共振 (PCWP12mmHg、CO：5-6L/min、CI2.5L/minm2、CVP:50-120mmH2O) 当PCWP18mmHg-肺淤血 PCWP达30mmHg-肺水肿,实验室及其他检查,治疗要点,1病因和诱因的治疗 2减轻心脏负荷 （1）休息 （2）饮食
6、（3）利尿剂：制剂与用法,（4）血管扩张剂 1）扩张小静脉，降低前负荷为主： 硝酸甘油 硝酸异山梨醇 2）同时扩张动静脉降低前后负荷： ACE-I、硝普钠,3增强心排血量 （1）洋地黄类药物 制剂与用法： 1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达 高峰,4-8h获最大效应 2）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min 起效，1-2h达高峰，总量0.8-1.2mg 3）毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h 达高峰，总量0.5-0.75mg,（2）非洋地黄类正性肌力药物,1）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主
7、要短期用于慢性心衰急性加重 2）磷酸二酯酶抑制剂：短期用 4抗肾素-血管紧张素系统药物 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1）作用：,扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构 2）制剂： 卡托普利（开博通）12.5-25mg,2/d, 贝那普利（洛汀新）5-10mg 1/d 培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d （2）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用 5受体阻滞剂：,1,22,护理评估 病史（症状） 评估心衰的病因诱因，病程发展经过 心理-社会状况 身体评估（体征） 生命体征，一般状态（发绀、体位） 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他：肝大、水肿、胸水、腹水 相关检查：
8、X线、心超、电解质、血气分析,常用的护理诊断,气体交换受损（impaired gas exchange） /与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多（fluid volume excess） /与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关 活动无耐力（activity intolerance） /与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒,护理措施,1一般护理 （1)休息与活动 （2)饮食 （3)排便的护理 2、病情观察 3、吸氧,4、用药护理 （1）洋地黄类药物： 预防洋地黄中毒（遵医嘱，监测脉搏心律 心电图脉搏60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度）；观察洋地黄中毒表现（心脏反应
9、，胃肠道反应、神经系统反应）；协助处理（停用洋地黄和排钾利尿剂；补充钾盐：纠正心律失常） （2）利尿剂 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用 5、心理护理,6、健康 指 导,1积极治疗原发病和诱因 2注意饮食 3合理安排活动与休息 4遵医嘱用药 5教育家属给于积极支持 6定期门诊随访,急性左心衰竭,病因与发病机制 1病因： （1）急性弥漫性心肌损害AMI，急性心肌炎 （2）心脏排血受阻重度二狭，左房粘液瘤 （3）严重心律失常尤其快速性的,（4）急性瓣膜口血液返流SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳头肌断裂或功能不全 （5）快速或过量输液 （6）高血压危象 2机制：导致左心排
10、血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现急性肺水肿,临床表现,症状：突发严重呼吸困难，粉红色泡沫痰 烦躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心脏骤停 体征 ：两肺满布湿罗音和哮鸣音，第二心音亢进 急性肺水肿的处理 1体位;轮流结扎四肢 2吸氧 3迅速建立静脉通道，遵医嘱用药 （1）吗啡 （2）快速利尿剂,（3）血管扩张剂：血压维持100mmHg左右 1）硝普钠：连续用药不宜超过24h 2）或硝酸甘油静滴，血压降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用 3）酚托拉明0.1mg/min开始，5-10min调整一次，最大1.5-2.0mg/min （4）洋地黄制剂 （5）氨茶碱,4用药注意事项 5监测病情
11、、保持 呼吸道通畅 6心理护理,总 结,1、心衰的定义 2、慢性心衰的病因、表现 3、慢性心衰主要用药 4、护理 5、急性心衰的表现及处理措施,1,33,患者，女，69岁，农民 心悸，胸闷8年，下肢浮肿2年，加重伴尿少3天 患者8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，3天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院 查体：T、Bp正常，脉搏110bpm，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次分，律不齐，心尖区闻级吹风样SM及隆隆样DM，向左腋下传导,病例分析,1,34,Q： 1、写出该患者完整的诊断 2、提出主要的护理诊断 3、制定完整的护理措施,病例分析,再见,Goodbye,