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1、 思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑 中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、 判断、推理等认识活动的过程。 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我 们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经 验外，还必须具备正确的临床思维方法。 全科医学的临床思维应体现的基本特征是： 以病人为中心（patient centered）的系统思维、 以问题为导向（problem oriented）、以证据为 基础（evidence based）的临床思维。 国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临 床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例 如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd
2、大学第一医 院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959 ，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的 病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以 此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率 分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的 假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34% ，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%， 9%，7%，15%。 (摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medi
3、cal eras. J Public Health, 2004, 12:154-161) 19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的 检查技术诊断价值比较表 诊诊断技术术 1959，1969，1979，1989（400具 尸检验证检验证 ） 1999/2000（100具尸检检 验证验证 ） 诊诊断符合率（% ） 误导误导 率（%）诊诊断符合率 （%） 误导误导 率（% ） 病史73-84- 体格检查检查62 2 75 5 标标准的实验实验 室检查检查 222 67 3 影像学检查检查3573425 心电图电图234303 微生物学检查检查183238 组织组织 、细细胞
4、 学检查检查 2823713 一、以病人为中心的 系统思维模式 全科医学的方法论：系统性思维 生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 被感觉到、被检查出来 器官 组织 细胞 分子 病理变化 病理反应 发展 静止 病理过程 系统性思维体现了全人照顾的要求 全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求: 照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-ori
5、ented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的 相互影响关系，跨学科全面综合考虑。 以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示 诊断 假设 就诊 原因 现存问题的特性 问题对病人的影 响 其看法、担心和 期望 生物层面 心理层面 社会层面 二、以问题为导向的诊疗思维模式 健康问题 病人主诉、症状（主观体验） 体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） 疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防
6、病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、 行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规 总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命 周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提 供服务。 以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层 卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期 未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数 病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 （或一过性的），往往无需也不可能做出病理 和病
7、因学诊断，而有些症状根本就是由于心理 社会因素引起的。 “全科医学涉及的内容中，常见病多于少见 病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整 体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基 本思路。 因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必 须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然 过程和不同的临床表现方面的知识。 常见症状（1） 发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷 、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯 血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏 （乏力）、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综 合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、 鼻痛、鼻塞、
8、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘 、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、 抑郁、焦虑、失眠、异物 咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、 足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋 部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结 肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频 、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲 不振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮 常见症状（2） 吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、 各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题 、记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开 发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题
9、 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题 常见问题 表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例） 疾病 累计计百分率（%） 1胃/十二指肠肠功能紊乱7.1 2体格检查检查 11.9 3单纯单纯 性高血压压 15.2 4传传染性疾病/寄生虫病 18.9 5腹部疼痛 22.2 6肺结结核 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病 28.7 8急性上呼吸道感染 31.8 9预预防性免疫接种 34.2 10不适、疲劳劳、劳劳累 36.5 11咳嗽 38.5 12照料病情重的病人 40.2 13传传染性肝炎 41.8 14肠肠功能紊乱 43.4 15症状、体征不明确的疾病 44.9 1
10、6累及靶器官的高血压压病 46.5 17腰背疼 47.9 18头头疼 49.2 19血压压升高问题问题 50.4 20 糖尿病 51.6 社区常见健康问题的临床特点 （一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage） （二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的 和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发
11、生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于 专科医生 图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年） 1000 人 800人自述有症状 327人会考虑求医 217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊 所 65人找补充医疗或替代医学提供者看病 21人会去医院门诊就医 14人会得到居家医疗照顾 13人就诊于急诊部 8人住院治疗 不到1人到学术医疗中心住院 以问题为导向的记录方式（POMR） POMR(problem-oriented medical record) SOAP记录形式(subjective data, objective data, assessment, p
12、lan) ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类 个人健康档案（individual health record） 家庭健康档案 社区健康档案 三、全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症 状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严 重的疾病。 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重 要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索 ，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言 性信息一样重要。 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细 致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要
13、。 全科医疗基本的诊断大纲： 1. 细心倾听病人陈述症状。 2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程 特点（急性、反复发作或慢性）。 3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度 呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必 须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们 必须对此保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生 。 4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别 、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致 该种类型症状的鉴别诊断（通常25个）。鉴 别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订
14、出最有可能 的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性， 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心 肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、 抑郁症、甲状腺疾病等。 澳大利亚五步诊断法 1. 什么是最可能的诊断？ What is the probability diagnosis? 2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？ What serious disorders must not be missed? 3. 哪些是经常被漏诊的疾病？ What conditions are often missed (the pitfalls，盲点)
15、? 4. 这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？ Could this patient have one of the masquerades in medical practice? （masquerades，伪装，故 意的或非故意的） 5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？ 见澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007 利用常见的7种masquerade问题核查清单检查结果 序号问题问题有或无 1.抑郁症 2. 糖尿病 3. 药药物引起的问题问题 4. 贫贫血 5. 甲状腺疾病 6. 脊柱问题问题 7. 泌尿道感染 举例：打嗝症状鉴别诊
16、断 （1）按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激 （2）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部 的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭 （3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常 （4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素 5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的 了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找 出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6.当诊断不清、需要排
17、除潜在的严重疾病时，才需 进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳 性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重 疾病的患病率一般较医院低。 7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用 于指导对病人下一步的治疗。有时不一 定能做出精确的病理学或病因学的诊断 ，但全科医生应能确定排除了严重的问 题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的 。 8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多 的信息，可以对诊断进行修订以及考虑 新的鉴别诊断。 四、临床推理、诊治思维方法 l 流程图算法推理（algorithmic clinical reasoning），利用尽可能客观的、准确的数 据在系统的诊疗流程的各个环节的
18、分支点处 一步一步进行临床决策 l 穷极推理法(exhaustive reasoning) l 模型识别(heuristic reasoning, or pattern recognition ) l 假设-演绎推断(hypotheticodeductive reasoning) （一）临床推理基本方法 确定诊断 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改 病史、流行病学、 症状、体征 假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示 假设-演绎
19、 诊断程序图 修订 提出问题/可能的疾病诊 断列表（假设） 病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验 通过补充采集相应病史所 获得的信息予以验证 解释现有的信息： 修改或重新排序可能的诊断列表 使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进 行鉴别诊断，寻找确诊的依据 不支持上述诊断 假设 形成诊断 决定处理方案 治疗结果满意治疗结果不理想 不支持 没有进展 假设-演绎诊断程序图 l 从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱 因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间 、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法 症状三联诊断法（diagnostic tr
20、iads） （三）三种基本的诊断思维方法： 症状三联诊断法举例 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征 腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（Crohn病，局限性回肠炎） 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症 脑膜炎诊断三联征比较 三联联征（Triads）Cases Frequency (%) 发热发热 （定性）、头头痛（定位 ）、颈颈抵抗（特异指征） 19565.22 发热发热 、头头痛、 呕吐*17558.53 头头痛、颈颈抵抗、呕吐15752.51 发热发热 、颈颈抵抗、精神状况改 变变* 7224.08 基于社
21、区卫生服务机构的工作条件，没有高级的 影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高 全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行 疾病的鉴别诊断呢？ 借助35种症状或体征从互联网搜索引擎或网络 数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效 的。 英国医学杂志（BMJ）2006年12月报道：澳大利亚医 生研究证实Google (GS)可以帮助疑难病症的鉴别诊断 ，准确率达58% 澳大利亚布里斯班的亚历山大公主（Princess Alexandra）医院的 Hangwi Tang和他的同事从新英格 兰医学杂志（New England Journal of Medicine）， 找出26件个案记录，从每件
22、个案中挑选25个关键字 （症状、体征、辅助检查结果等），输入Google ，检 视前30项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判 断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在26种 疾病的诊断中，有15个答案是正确的， Google网站提 供的资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎 正在成为临床医疗的最新工具医生。 检检索关键词键词 /主题词题词 数例数错错判例数正确率（%） 二个主题词题词8450.0 三个主题词题词9366.7 四个主题词题词6350.0 五个主题词题词3166.7 合计计261157.7 检测的26种疾病 感染性心内膜炎，硬变性胃炎伴肠梗阻，继发于 肾上腺腺瘤
23、的库欣病，骨样骨瘤，埃里希体病，鸟 型结核分支杆菌性热浴肺病，淋巴瘤，1型神经纤维 瘤病，脉管炎，轻链淀粉样变性，嗜铬细胞瘤，急 性胸腔综合征，子宫内膜异位症，吸入性肺炎和脑 脓肿，西尼罗河热，门静脉炎，肥厚性梗阻性心肌 病，克雅(氏)病，Churg Strauss综合征，继发于非 何杰金(氏)淋巴瘤的皮肌炎，猫抓病，冷球蛋白血 症，MADH4基因突变病，中毒性上皮坏死综合征， MELAS综合征，Brugada综合征 辅助诊断工具： 清华同方知网（北京）技术有限公司行 业信息公司开发的中国典型病例大全- 辅助诊疗系统 中国工具书网络出版总库（医药卫生 专集） 从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊
24、断法（诊断依据、鉴别诊断、分 型、程度、并发症、伴随病） 除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法 、接近诊断法 从系统入手的诊断思维方法 常见症状在人体系统中的反应 系统统症状 意识识 障碍 呼吸 困难难 胸闷闷/ 胸痛 腹部不适 /腹痛 头头痛恶恶心/呕 吐 皮肤 头头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统统（CV） 呼吸系统统（RS） 胃肠肠系统统（GI） 泌尿生殖系统统（GU） 代谢谢/内分泌系统统（ME ） 药药物 血液系统统（HE） 神经经/精神系统统（NP） 肌肉骨骼系统统（MS） 诊断思维程序： 诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法） 排除阶段（除外诊断法） 认定阶段（归 缩诊断法） 治疗
25、思维程序： 治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除 阶段 最佳治疗方案的认定阶段 五、流行病学判断方法 当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状 况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病 率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推 理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义 。 如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假 设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾 病）将要发生的机率） 例： （一）概率方法在临床诊疗中的应用 概率推断举例 一位65岁女病人前来就诊： 病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌 =5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2
26、 包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤 。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌 =80%。 金标准 病例非病例合计 筛检试验 真阳性A假阳性B A+B 阳性或异常 阴性或正常 假阴性C真阴性DC+D 合 计A+C B+D N （二）诊断试验和筛检试验评价 真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数 假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，
27、筛检试验检出的阴性例数， 灵敏度 灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确 诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。 为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性 人数，为“金标准”确诊的病人总数 灵敏度又称为真阳性率（true positive rate），它表示 筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。 灵敏度= A A+C 100 特异度 特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验 阴性或正常人数所占的比例。 特异度= 为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数， 为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（tr
28、ue negative rate），它表示筛检试验 能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 D B+D 100 高灵敏度的诊断试验适用于： 疾病严重但又是可治疗的；排除某病的诊 断：筛检病人，当试验结果呈阴性时，高灵敏 度试验对排除某病的临床价值最大。 高特异度诊断试验适用于： 假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危 害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗； 肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果 临床价值最大。 假阴性率 假阴性率（false negative rate）又称漏诊率 “金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了 个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试 验将这部
29、分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是 被漏诊的病人。 假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查为阴 性或正常的人数所占的比例。 假阴性率= 假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵 敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。 C A + C 100 假阳性率 假阳性率（false positive rate）又称误诊率。 “金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检试 验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断 为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。 假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为 阳性或异常的人数所占的比例。 假阳性率= 假阳性率与特异度之和为，假阳
30、性率特异度，特 异度越高，假阳性率越低，反之亦然。 B B + D 100 5似然比 （likelihood ratio） 似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相 应结果的概率之比。计算公式如下： positive likelihood ratio 阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结 果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结 果为阳性， negative likelihood ratio 阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结 果阴性的概率是非病人的多少倍。 阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比
31、小于，筛检试验 才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。 阳性似然比= A /（A+C） B /（B+D） 阴性似然比= C / (A+C） D / (B+D） 心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表 心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表 诊断试验结果似然比 LR似然比 LR 典型心绞痛症 状 阳性（男）115 阳性（女）120 不典型心绞痛 症状 阳性（男）14 阳性（女）15 心电图运动试 验 ST段降低： 2.5390.81 22.49110.68 1.51.994.20.59 11.492.10.39 0.050.990.920.18 0.050.23
32、 血清学检查 肌红蛋白（Mb170.147 CK-MB同功酶 2.80.75 CK（肌酸激酶 ） 3.00.03 （三）预测值 predictive value 是评价筛检试验收益的指标 预测值的计算及意义 阳性预测值（positive predictive value）指试验真阳性 人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者 的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。 阴性预测值（negative predictive value）。阴性预测值 是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性 者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的 可能性或概率。 阳性预
33、测值 阴性预测值 （）用四格表资料进行计算，公式表示为： （）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值 Bayes定理，用公式表示为： 六、鉴别诊断 (differential diagnosis) 诊断分类： l 病因学诊断 l 病理解剖学诊断 l 病理生理学诊断 l 家庭诊断 l 综合诊断 l 临时诊断（临床印象），如，发烧待查。 VINDICATE鉴别诊断法-成组 思考问题： 1. 循环、血管疾病（ vascular disease）； 2. 炎症（inflammatory disease ）； 3. 新生物、肿瘤（neoplasm）； 4. 退行性变（degenerative / de
34、ficiency）； 5. 中毒（intoxication ）； 6. 先天性疾病（congenital disease ）； 7. 自身免疫病（autoimmune disease ）； 8. 创伤（trauma）； 9. 内分泌、代谢性疾病（endocrine disease ） 七、临床辩证思维与 逻辑思维 （一）临床辩证思维： 1. 有病与无病 2. 器质性与功能性 3. 疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？ 4. 常见与少见 5. 全身与局部 6. 个性与共性，典型与非典型 “ 同病异症，同症异病” 7. 良性与恶性 8. 诊断问号与句号 9. 动与静 10. 诊断与治疗，观察治
35、疗结果是否支持现诊断。 （二）逻辑推理 l 基本定律：同一律、矛盾律、排中律 l 一般逻辑方法的应用： 演绎，从一般到个别的推理 归纳，从个别到一般的推理 l 穆勒（Mill）准则判断因果联系： 八、诊疗工作流程 （一）首先要识别或排除可能会威胁病人 生命的问题 在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一 位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首 先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人 生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时 必须具备的基本功。 （二）诊断鉴别分类和危险问题标识 法 1诊断鉴别分类（diagnostic triage）中 triage一词原意是指，对伤员的负伤程度 进行鉴别分拣，是根
36、据紧迫性和救活的 可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢 救、治疗的方法。借用这一原则，在接 诊病人时一定要在得出正确的诊断假设 之前，根据病史和查体的结果判断病人 症状的轻重缓急，随即进行相应处理。 特别要判断是危、急、重病人吗（high risk） ？ 症状类型及其相关症状 例如咳嗽、乏力或失眠 功能性问题器质性问题 急性慢性 家庭或生活事件 具体的精神病症 急性慢性 最可能的/严重的/ 易漏诊误诊的疾病 最可能的/严重的/ 易漏诊误诊的疾病 危险症状/ 病情是否紧急？ First things first Anaesthesia 2005,60():547-553 早期预预警分值值（EWS）
37、 4 时转诊时转诊 3 2 1 0 1 2 3 体温,3 2危险问题标识法（red-flag approach），是在 疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病 史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问 题的一种很有效的成本-效果好的方法。 In the UK they are labelled “alarm symptoms,“ and in the US we call them “red flags“: signs or symptoms in clinical care that are thought to predict serious disease and often lead
38、 to specialist referral. “red flags”法举例，如： “red flags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病 ： 诊诊断“red flags” 重症忧忧郁症出现自杀念头，社会活动减 少、退缩 戒断综综合征有长期酒精、烟草或精神药 物滥用史，最近突然停用 危及生命的感染体温39.5、脑膜炎、休 克 严重心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏 杂音 控制不良的糖尿病烦渴、多尿 “red flags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病： 诊诊断疾病的“red flags”临临床表现现 源自腹部、腹膜后、 骨盆结构的牵牵涉痛 排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部 包块
39、、局部触痛 骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质 激素，年龄70岁 脊柱肿肿瘤（多为转移 癌） 有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休 息疼痛不缓解或一直少活动、年龄50岁 感染（骨髓炎、脓肿 ） 发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓 解或持续活动减少、免疫抑制、年龄50 岁 强直性脊椎炎或相关 的关节节炎 长时间 休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨 僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多 马马尾综综合征急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会 阴部）麻痹；全面进行性下肢远端肌无力 超急性发作的危险问题： 1) 疼痛; 或2)组织、器官功能 突然丧失，以系统类归法(systems approach)举
40、例如下 ： 1. Integument(体表): laceration 2. HEENT（头颈眼耳鼻喉）: subarachnoid hemorrhage 3. Respiratory: pneumothorax 4. CV: aortic dissection, rupture of aneurysm 5. GI: (1) halo/solid organ rupture/perforation: esophagus, stomach, intestines, spleen, liver; (2) gall stone 6. GU: ureterstone, ectopic pregnanc
41、y, ovarian torsion 7. Musculoskeletal: tissue laceration, bone fracture, tendon rupture （三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人 要及时转诊。 2对于留下来继续观察和治疗的病人： （1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标 记在病历和接班记录上； （2）告知病人可能的（发展）结果； （3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要 连续观察他的病情； （4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项 目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受 到损害和
42、威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊 断试验检查项目的不良习惯。 流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊 断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的 思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适 合于工作繁忙的临床医务人员使用。 流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则 ，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（ flow sheet或flow chart），因为在这种流程图中每 前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真 的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓 药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中 间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本 程序如下
43、图所示。例：急性腰痛的管理流程图（根 据新西兰急性腰痛指南修改） （四）全科医疗的基本诊疗流程 病人临床表现 评价 / 诊断性检查 是急重病人吗？ 是 否 开始治疗 是 需要进一步检查吗？ 否 进一步处理 再评价 否 恢复了吗？ 转诊给专科医生 是 已康复 社区高血压病例管理流程图(中国社区卫生协会 ) 社区2型糖尿病病例管理初诊流程图 (中国社区卫生协会) 社区2型糖尿病病例管理随访流程图 (中国社区卫生协会) 转诊要求 1. 转诊目的: l 化验、辅助检查 l 确诊 l 治疗 l 专科复诊、随访 l 规定的转诊项 目（公共卫生、某些传 染病、地方病等） 2. 明确转诊指征 需不需要转诊？（
44、明确转诊指征） 什么时间转？（分级） 往哪里转？（分类） 转诊前需作何处理？ 谁有资格接诊？ 照顾责任如何连续？ 3. 转诊前的处理 l 外伤伤：固定、加压压止血、包扎 l 心肺复苏苏 要求电击电击 死亡、溺死心肺复苏苏2小时时以上 l 服农药抢农药抢 救 l 其他院前急救（心绞绞痛、胎盘盘滞留、窒息） l 一般处处理要求，与急救中心及时时取得联联系 临床转诊决策图 如果我现在不马上转诊，病情会严重、会 危险吗？ 无需转诊 无需转诊 患者提出就诊问题 询问病史并进行检查 我已经对患者及其问题了解得足够多了，可以确 定适当的治疗/处理措施了吗？ 是否 我可以提供所有或其他替代措施吗？ 可以提供所
45、有 措施 可以提供部分 措施 不能提供任何 措施 否是 无需转诊治疗通过转诊，可能得到适当的诊疗 吗？ 和另一种替代治疗相比较，转诊 病人得到的效益是否能超过治疗 成本 否是是否 否是是否 以我的估计，现在转诊有没有 风险？ 是否否是 转诊转诊不能转诊 我有办法（包括通过花费时间、资 源，一定的辅助措施）发现更多情 况吗？ 是否 实验室检查、 试治疗、观察 以我的估计，现在转诊 有没有风险？ 是否 转诊 延后转诊 临床转诊决策图 九、明确治疗目标 治疗目标： 根治性（治愈）疗法 支持性疗法 对症治疗 诊断性治疗 预防性治疗 康复治疗 观察、等待 转诊 姑息治疗（Palliative Medic
46、ine，缓和医学） 临终关怀照顾 所选用的治疗方案必须与病人 的治疗背景相适合。病人的体 质、家庭、经济、文化、环境 、社会和教育的背景，可用的 资源，医生的知识和技能，医 患关系的好坏以及医疗体制等 ，都会影响治疗的决策。所有 病人和病患的处理中都应包括 解释和安慰病人。 十、医生的基本思维训练 陈述病人状况的基本要求 1病人的姓名、年龄、性别。 2就诊日期。 3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述： （1）在身体的哪个部位？ （2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等） （3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？ （4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进 行性的？ （5）什么情况下发生/诱因？ （6）哪些因素可以加剧或缓解病情？ （7）伴随症状？ 4以前是否有类似的主诉，如有请回答： （1）当时做过哪些检查？ （