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1、4月7日-世界卫生日 2011年主题 抗菌素耐药性： 今天不采取行动 明天就无药可用 被滥用的抗生素 “超级细菌” 指那些几乎对所有抗生素都有抵抗力的细菌 根本原因：抗生素的滥用 按照目前的态势发展，新的超级细 菌还会陆续出现 1020年内，现在所有的抗生素对 它们都将失去效力 后抗生素时代 抗生素滥用四大原因 医生知识更新不足，抗生 素使用水平不高 百姓的不良用药习惯， 随意私自选择抗生素 用药前标本送检工作 不规范 食物链摄入 抗生素：来自自然界微生物的代谢产物 （ 霉素类），有抗生素和半合成抗生素（占 大多数），有抗菌、抗肿瘤、降血脂等作 用 合成抗菌药：喹诺酮、咪唑类和磺胺类 自92年
2、起已取消“抗菌素”的概念 抗菌药物 抗菌药物 比例(%) -内酰胺类 50.9 头孢菌素类 31.9 青霉素类 19.0 喹诺酮类 19.6 氨基糖苷类 8.4 大环内脂类 4.0 其他 17.1 国内临床各类抗感染药物应用比例 调查范围 患者使用频率 占药品总经费比例 （%） （%） WHO 20 30 15 30 国内 50 80 25 45 销售额前10位药物 WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物 国内：有4种抗生素（多头孢类） 排名第1、2、4、5位 医院内抗感染药物使用频率及经费比 近年来临床上发现耐药细菌变迁 A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN
3、）引起感染增多 B耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播 C耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现 D超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等 E头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等 FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌 临床常见耐药菌变迁 我 国 抗 菌 药 物 应 用 现 状 1. 抗菌药物应用指征太松，考核不够 2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用 3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 4. 利益驱使 5. 抗生素自由购买 6. 人用抗生素
4、的广泛使用 常用抗菌药物的特点及应用 （一）青霉素类 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等 多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染 支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等无效 2. 耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染 一、-内酰胺类抗生素 3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强 4. 抗铜绿
5、假单胞菌广谱青霉素类 1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林 2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林 对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。 用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染 5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用， 对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性 在使用过程中产生青霉噻唑酸，在液体中分解 产生半抗原再聚合成全抗原，产生过敏反应， 受潮也会产生 输液时间不可太长，用100-250ml液体，尽快 滴完；保持干燥 青霉素不论口服或注射，都要皮试 头孢类未作
6、要求，根据说明书或由各地药事部 门自行决定 青霉素的使用 (二)头孢菌素类（Cephalosporins） 第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定 G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染 可被G-杆菌内酰胺酶所破坏 第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G+、G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差 第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定 头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟 头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰 G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染 病原菌尚未查明的严重感
7、染作为经验用药 头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强， 头孢三嗪、地嗪长半衰期 对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效 第4代头孢菌素 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等 抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似 对G+球菌作用增强 对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定 对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想 （三） 其他内酰胺类 头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑 : 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢 ：抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染 单环类 氨曲南（君刻单）：抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶
8、碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染 （泰能） 对酶稳定 （但对MRSA、屎肠球菌、 美罗培南（美平） 洋葱假单胞菌及嗜麦芽 比阿培南 窄食单胞菌效差） 厄他培南 帕尼培南 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定 稳定性 中枢毒性 + + + （四）内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用 克拉维酸、舒巴坦对染色体介导
9、的 I 型内酰胺酶的抑制 作用甚差 他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用 替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸 头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦 哌拉西林 + 他唑巴坦 l l 耐药菌株耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰内酰 胺酶（胺酶（ESBLESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚 至第四代头孢菌素失效至第四代头孢菌素失效 l l 血药浓度虽然高，但血药浓度虽然高，但肺组织的浓度肺组织的浓度往往只是血浓度往往只是血浓度 的几分之一，在避免毒性前提下应适当的几分之一，在避免
10、毒性前提下应适当增大剂量增大剂量 l l 除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的 半衰期长外，大多数为半衰期长外，大多数为时间依赖时间依赖型抗生素，用药间型抗生素，用药间 隔不能过长，应每日隔不能过长，应每日2-32-3次给药，必要时次给药，必要时Q6hQ6h给药给药 l “ “醉酒样醉酒样” ”反应：头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能反应：头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能 。饮用含有乙醇的食物时，乙醇在体内积。饮用含有乙醇的食物时，乙醇在体内积 聚，出现聚，出现 “ “醉酒样醉酒样” ”反应反应 l l 头孢拉啶所致血尿头孢拉啶所致血尿 -内酰胺类
11、的不足内酰胺类的不足 来自链霉菌：链霉素，庆大、卡那霉素来自链霉菌：链霉素，庆大、卡那霉素 小单孢菌：米星类（奈替、依替米星）小单孢菌：米星类（奈替、依替米星） 半合成类：卡星类（阿米卡星）半合成类：卡星类（阿米卡星） 到目前为止还未能解决到目前为止还未能解决耳肾毒性耳肾毒性的问题的问题 毒性与时间毒性与时间及及用药次数有关，每天一次用药次数有关，每天一次 下午给药时下午给药时毒性最低毒性最低 二、氨基糖苷类 l l 抗菌谱较广，对许多抗菌谱较广，对许多GG + + 球菌、球菌、 G G 杆菌具有杆菌具有 较强的杀菌作用，但对较强的杀菌作用，但对链球菌链球菌作用较差，对作用较差，对厌厌 氧菌氧
12、菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿 脓杆菌的作用；脓杆菌的作用； l l 典型的典型的浓度依赖型浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓抗生素，血或组织中药物浓 度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可 增强治疗作用，又可减少副作用；增强治疗作用，又可减少副作用； l l 因其与因其与-内酰胺类抗生素联合可有内酰胺类抗生素联合可有“ “协同协同” ”作用作用, , 此两类药物常联合应用。此两类药物常联合应用。 l l 血浓度足量后不再吸收就自行排出，一般不会血浓度足量后不再吸收就自行排出，一般不会 引起过量引起过量 氨基
13、糖苷类的特点氨基糖苷类的特点 第一代：萘啶酸等，其抗菌谱窄、不良反应多 第二代：砒哌酸等，对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗 第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等 第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性 多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差 “呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强 对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效 三、喹诺酮类 （1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用 （2）分离病原菌并作
14、药敏试验，减少无根据预防用药 （3）正规治疗72h后，无好转或者有加重者，换药 （4）不将本类药物作为局部外用药 （5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性 （6）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用 目前不少医院把氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。 对结核菌的抗菌活性并不比经典抗结核药强，且利福平可以部分抵 消氧氟沙星在结核治疗中的作用，且易诱发其它细菌耐药 不宜作为治疗结核病的一线用药！ 喹诺酮类药物使用原则 l l 环丙沙星：院内感染环丙沙星：院内感染 l l 左氧氟沙星左氧氟沙星 l l 加替沙星加替沙星 l l 莫西沙星莫西沙星 目前临床常用的氟喹诺酮类目前临床常用
15、的氟喹诺酮类 加替沙星全球应用现状 欧洲各成员国参照德国批准结果 在执行相互认证程序期间，一些国家投票反对并开始着手仲裁 结果：修改说明书 仅用于治疗CAP及复杂性泌尿系感染 禁用于糖尿病患者 随后， Gruenenthal(制药公司)停止在欧洲销售 日本:修改不良反应说明书后(如，血糖)导致使用量下降 目前，我国仍有加替沙星和司帕 沙星仿制品在使用，颇令人担忧 指南顺应时代的变迁 北美、欧洲和我国都制定/修订CAP诊治指南 2007年 IDSA/ATS 的CAP诊治指南特别强调 高水平(MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌 (25%)高发地区, 治疗CAP初始经验性治疗应 1. 呼
16、吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星) 2. 内酰胺类(高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头 孢曲松、头孢泊肟和头孢呋辛)联合大环内酯类 2007年 IDSA/ATS CAP经验性 抗菌治疗的推荐方案 门诊患者 既往健康，过去3个月内未使用过抗菌药物 大环内酯类 (强烈推荐) 多西环素 (轻度推荐) 既往存在严重的基础疾病患者，过去3个月内接受过抗菌药物治疗 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 在高水平(MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区无合并 症患者用药方案 单用呼吸
17、氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) (中等推荐) 住院非ICU患者 单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 2007年 IDSA/ATS CAP经验性 抗菌治疗的推荐方案 住院ICU患者 头孢噻肟(，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦 加上 阿奇霉素 (证据 等级level II)或氟喹诺酮类 (强烈推荐) 对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐 特殊考虑 如怀疑铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌 (哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡 肟，亚胺培南或美罗培南 加上任一环丙
18、沙星或左氧氟沙星 (750-mg ) 或上述任一内酰胺酶类药 如怀疑CA-MRSA 添加万古霉素或利奈唑胺 (中等推荐) l l 耐药在逐渐增多，耐药在逐渐增多，大肠杆菌大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐对氟喹诺酮类的耐 药性较前几年明显增高药性较前几年明显增高 l l 肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几 年也有所增高，但不如大肠杆菌明显年也有所增高，但不如大肠杆菌明显 l l 细菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药；细菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药； l l 神经系统不良反应较多，严重者可出现神经系统不良反应较多，严重者可出现癫痫样癫痫样 发作发作 l
19、l 影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。未未 成年人成年人禁禁用用 氟喹诺酮类的不足（一）氟喹诺酮类的不足（一） l l 对对GG + + 细菌、厌氧菌的作用较弱，对细菌、厌氧菌的作用较弱，对GG 细菌虽然其细菌虽然其 MICMIC比较理想，但血浓度较低，决定杀菌作用的比较理想，但血浓度较低，决定杀菌作用的 CmaxCmax / / MICMIC或或AUC/MICAUC/MIC并不优于某些并不优于某些-内酰胺类内酰胺类（ MICMIC较好但较好但CmaxCmax或或CmaxCmaxAUCAUC不理想不理想） l l 一些品种存在着不良的药物相互作用，如一
20、些品种存在着不良的药物相互作用，如减低茶碱减低茶碱的的 清除率，使其血药浓度升高；清除率，使其血药浓度升高； l l 此类药物多以此类药物多以原型原型从尿中排泄，其作用机制又是影响从尿中排泄，其作用机制又是影响 核酸代谢，国外生态学家也担心会对生态环境造成不核酸代谢，国外生态学家也担心会对生态环境造成不 良影响良影响，每年非人类使用百吨以上，每年非人类使用百吨以上 氟喹诺酮类的不足（氟喹诺酮类的不足（二二） 部份副作用 跟踺病 老人、同时使用糖皮质激素者，严重者可发生跟踺 断裂。比利时34例，芬兰30例，国内仅一例。处理：停药 Q-T间期延长 多种药物可致Q-T间期延长，其中格帕沙星已被撤出市
21、场 危险因素：老年人、心动过缓、低血钾者 糖代谢紊乱 加替沙星可产生严重的高血糖或低血糖反应 天坤风波：2006年5月15日BMS公司宣布停产，并从加拿大、 美国、巴西、加纳、泰国和马来西亚撤市 至少有388例血糖失控，其中159例因此而住院，20例死亡 这是迄今为止撤市的第五个沙星类药品 光敏反应 太阳后皮疹，白种人明显，黄种人少见 氟喹诺酮类的不足（氟喹诺酮类的不足（三三） 对幼年小鼠骨骼发育有潜在致畸对幼年小鼠骨骼发育有潜在致畸 作用，但在作用，但在 人类未人类未 发现发现 国际化学治疗委员会公告认为：国际化学治疗委员会公告认为： 在紧在紧 急情况下，谨慎使用是合理的急情况下，谨慎使用是
22、合理的 美国美国FDAFDA批准了批准了环丙沙星环丙沙星两个适两个适 应症：囊性肺炎和复杂的尿路感染应症：囊性肺炎和复杂的尿路感染 在儿科的应用 红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 对非典型致病菌效果好 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，（肺、扁 桃体、前列腺、中性粒细胞）半衰期41h 四、大环内酯类 l l 考虑到近年来在考虑到近年来在年青年青患者中，衣原体、支原体及患者中，衣原体、支原体及 军团菌感染等有增加趋势，对军团菌感染等
23、有增加趋势，对院外院外感染，感染，目前仍目前仍 主张首选大环内酯类主张首选大环内酯类 l l 大环内酯类还用来治疗大环内酯类还用来治疗免疫功能不全免疫功能不全患者合并的患者合并的 隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染 l l 大环内酯类对细菌生物被膜大环内酯类对细菌生物被膜(Biofilm)(Biofilm)有抑制作用有抑制作用 ，可与其它抗生素合用治疗，可与其它抗生素合用治疗生物被膜菌生物被膜菌所致的慢所致的慢 性感染性感染 l l 大环内酯类具有大环内酯类具有免疫调节免疫调节作用，此类药物对弥漫作用，此类药物对弥漫 性泛细支气管炎（性泛细支气管炎（DPBDPB）
24、的特殊疗效，被认为是）的特殊疗效，被认为是 缘于其调节免疫的作用缘于其调节免疫的作用。 克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍 用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染 在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化 脓性关节炎 适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染 细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药 林可霉素类不宜与大环内酯类合用 五、林可霉素与克林霉素 万古霉素、去甲万古霉素 对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难 梭菌亦有良好作用。治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜 炎、肺炎等， 艰难梭菌引起的假膜
25、性肠炎 耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎，肾功能不全者、老年 人应慎 用，新生儿与早产儿不宜选用 替考拉宁(壁霉素) （teicoplanin） 对大多数金葡菌(包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素， 对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次/日，耳、肾毒性少见 利奈唑胺（斯沃） 六、肽类 l l 万古霉素的毒性作用主要与万古霉素的毒性作用主要与产品纯度产品纯度有关有关 ，产品纯度提高可减少药物毒性产生，产品纯度提高可减少药物毒性产生 l l 万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性， 变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合变态反应（药物热、皮
26、疹、瘙痒及红人综合 征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等 l l 常规剂量常规剂量应用上述毒副作用非常少见，国应用上述毒副作用非常少见，国 内一内一8080岁患者曾连续应用万古霉素岁患者曾连续应用万古霉素( (稳可信稳可信 ) )7979天，最终感染治愈，未出现任何不良反天，最终感染治愈，未出现任何不良反 应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全 重新评价万古霉素的毒性重新评价万古霉素的毒性 l l 避免与氨基糖苷类抗生素合用避免与氨基糖苷类抗生素合用-减少耳、减少耳、 肾毒性肾毒性 l l 老年人、儿童可适当减少剂量老年人、
27、儿童可适当减少剂量 l l 静脉输注速度不能过快（每克药物的输注静脉输注速度不能过快（每克药物的输注 速度必须速度必须大于大于1 1小时小时）-减少红人综合征及减少红人综合征及 血栓性静脉炎的发生血栓性静脉炎的发生 l l 肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给 药方案，定期复查尿常规与肾功能药方案，定期复查尿常规与肾功能 l l 各种肾毒性药物避免与本药合用各种肾毒性药物避免与本药合用 合理应用万古霉素合理应用万古霉素-减少毒副作用发生减少毒副作用发生 l l 不易诱导耐药，特别对不易诱导耐药，特别对MRSAMRSA的敏感性多年的敏感性多年 来一直来一直保持
28、稳定保持稳定 l l 口服口服时时，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性 肠炎具有肠炎具有极好极好的疗效（成人每次的疗效（成人每次0.50.5克，每日克，每日 4 4次，疗程次，疗程5-75-7天）天） l l 对重症对重症MRSAMRSA感染需与感染需与磷霉素或利福平磷霉素或利福平联合联合 用药，有协同作用用药，有协同作用 l l 对肠球菌心内膜炎等重症感染时仍需与对肠球菌心内膜炎等重症感染时仍需与氨苄氨苄 西林西林等药物联合应用，以增强疗效等药物联合应用，以增强疗效 万古霉素的其他万古霉素的其他特特点点 l l 万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类万古霉素之后第一
29、个应用于临床的糖肽类 l l 对万古霉素敏感的菌株它的对万古霉素敏感的菌株它的MICMIC90 90与万古霉素相 与万古霉素相 同或同或2 2倍低于万古霉素倍低于万古霉素 l l 亲脂性是万古霉素的亲脂性是万古霉素的30-10030-100倍，有极好的组织和倍，有极好的组织和 细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长 l l 耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少 引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素合用）引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素合用） 和过敏反应（红人综合征）和过敏反应（红人综合征） 替考拉宁（替考拉宁（T
30、eicoplaninTeicoplanin，壁霉素），壁霉素） 抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌 科细菌作用好 MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺 孢子菌感染 七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP) l l 目前常用的是强力霉素（目前常用的是强力霉素（多西环素多西环素），该药），该药 是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一 ，对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好，对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好 的疗效的疗效 l l 对当前院内感染中的对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌感染菌感染 ，强力霉素（多西环素）亦是有效的药物，强力霉素（多西环素）亦是有效的药物
31、l l 磷霉素对磷霉素对耐药耐药革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌具有较好抗菌具有较好抗菌 作用，常作为重症感染时联合用药之一作用，常作为重症感染时联合用药之一 l l 磷霉素单用抗菌作用弱，需与其他药物（如磷霉素单用抗菌作用弱，需与其他药物（如 万古霉素万古霉素）联合应用，）联合应用，有有良好的协同作用良好的协同作用 八、八、四环素类四环素类及及磷霉素磷霉素 如何选择？如何选择？ 在青霉素的使用已超过在青霉素的使用已超过5050年的今天，我们仍年的今天，我们仍 旧要问旧要问- 1 1什么是合适的药物？什么是合适的药物？ 2 2怎样才是正确的剂量？怎样才是正确的剂量？ 3 3怎样才是恰当的疗程？怎样
32、才是恰当的疗程？ 如何根据抗菌药物自身的特点来正确确定治疗如何根据抗菌药物自身的特点来正确确定治疗 的剂量及疗程？这是一个十分重要的问题，的剂量及疗程？这是一个十分重要的问题， 甚至决定治疗的成败甚至决定治疗的成败 一、一、合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 抗生素的抗生素的后效应后效应（ Postantibiotic Effect, PAEPostantibiotic Effect, PAE） 是指细菌在接触抗生素后，是指细菌在接触抗生素后， 其生长持续受其生长持续受到到抑制。它可抑制。它可 被看作为病原体接触抗生素被看作为病原体接触抗生素 后复苏所需要的时间后复苏所需要的时间 抗生素后效应抗
33、生素后效应 l l 对对PAEPAE较长的抗生素，用药间隔时较长的抗生素，用药间隔时 间可以拉长，甚至一天给药一次即间可以拉长，甚至一天给药一次即 可，如：氨基糖苷类可，如：氨基糖苷类 l l 而对而对PAE PAE 短或缺乏的抗生素，如：短或缺乏的抗生素，如： -内酰胺类，应一天用药内酰胺类，应一天用药2-32-3次，重次，重 症患者甚至应症患者甚至应Q6hQ6h的用药，否则难的用药，否则难 以取得应有疗效，甚至造成耐药以取得应有疗效，甚至造成耐药 PAEPAE的意义的意义 l l 对于革兰氏对于革兰氏阴性阴性杆菌，氨基糖苷杆菌，氨基糖苷 类、氟喹诺酮类、四环素、氯霉类、氟喹诺酮类、四环素、
34、氯霉 素以及利福平等可产生素以及利福平等可产生PAEPAE l l 而大多数而大多数-内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的 PAEPAE则很短或缺乏，则很短或缺乏，-内酰胺类内酰胺类 中中仅有仅有碳青霉烯类如伊米配能或碳青霉烯类如伊米配能或 美罗培南能产生较长的美罗培南能产生较长的PAEPAE（特（特 别是对铜绿假单胞菌）别是对铜绿假单胞菌） 抗生素种类对抗生素种类对PAEPAE的影响的影响 l l 即药物的吸收、分布及清除，它们即药物的吸收、分布及清除，它们 与给药方案一起，决定了血药浓度与给药方案一起，决定了血药浓度 的时间，从而决定了组织及体液中的时间，从而决定了组织及体液中 药物浓度的时间
35、（药物的药物浓度的时间（药物的血浆血浆半衰半衰 期与期与组织组织半衰期）半衰期） l l 就抗菌药物而言，就抗菌药物而言，感染部位感染部位的药物的药物 浓度时间是人们更为关注的浓度时间是人们更为关注的 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 l l 药代药代动力学（药物的血浆半衰期与组织半衰动力学（药物的血浆半衰期与组织半衰 期）、期）、药效药效动力学（抗菌活性，动力学（抗菌活性，MICMIC）及）及 PAEPAE决定了抗生素的用药浓度与用药间隔时决定了抗生素的用药浓度与用药间隔时 间间 l l 根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型 抗生素的药动学抗生
36、素的药动学/ /药效学药效学 及及PAEPAE对用药方法的影响对用药方法的影响 l l 浓度依赖型抗生素以大范围浓度浓度依赖型抗生素以大范围浓度 内呈现内呈现浓度依赖性杀菌浓度依赖性杀菌和延长的和延长的 持续效应（持续效应（PAEPAE）为特点）为特点 l l 所用药物的浓度越高，杀菌率和所用药物的浓度越高，杀菌率和 杀菌范围也相应增加杀菌范围也相应增加 浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 l l 该类药物用药方案的目标是把该类药物用药方案的目标是把药物浓药物浓 度提高到最大限度度提高到最大限度，与，与MICMIC有关的峰有关的峰 浓度和浓度时间曲线下面积浓度和浓度时间曲线下面积(AUC)(AU
37、C)是是 这些药物效能的重要决定因素这些药物效能的重要决定因素 l l 由于这些药物由于这些药物可诱发延长的抗菌后效可诱发延长的抗菌后效 应，较宽的剂量间隔也是合理的。应，较宽的剂量间隔也是合理的。当当 血清和组织浓度低于血清和组织浓度低于MICMIC时，亚时，亚MICMIC 浓度和白细胞的存在仍能延长它们的浓度和白细胞的存在仍能延长它们的 抗生素后效应来阻止细菌继续生长抗生素后效应来阻止细菌继续生长 浓度依赖型抗生素用药方案浓度依赖型抗生素用药方案 l l氨基糖甙类氨基糖甙类 l l喹诺酮类喹诺酮类 浓度依赖型抗生素的种类浓度依赖型抗生素的种类 l l 该类抗生素对大多数细菌显示该类抗生素对
38、大多数细菌显示极小的浓度极小的浓度 依赖依赖杀菌作用并仅产生杀菌作用并仅产生很短的很短的PAEPAE甚至无甚至无 PAEPAE效应效应 l l 这些抗生素的浓度大约在这些抗生素的浓度大约在MICMIC的的4 45 5倍倍时时 杀菌率即处于饱和，因此，高浓度并不比杀菌率即处于饱和，因此，高浓度并不比 低浓度能更迅速地杀死细菌低浓度能更迅速地杀死细菌 l l 此外，当血清和组织浓度此外，当血清和组织浓度低于低于MICMIC时，细时，细 菌很快开始继续生长；所以，在血清浓度菌很快开始继续生长；所以，在血清浓度 超过超过MICMIC期间，期间，持续时间的长短持续时间的长短将是其效将是其效 能的重要决定
39、因素能的重要决定因素 时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 l l青霉素类青霉素类 l l头孢菌素类头孢菌素类 时间依赖型抗生素的种类时间依赖型抗生素的种类 l l 该类药物有极小的浓度依赖杀菌该类药物有极小的浓度依赖杀菌 作用，因此，这类药物的接触持作用，因此，这类药物的接触持 续时间也很重要，但持续效应（续时间也很重要，但持续效应（ PAEPAE）的存在，允许药物浓度在）的存在，允许药物浓度在 剂量间隔的相当大部分时间内低剂量间隔的相当大部分时间内低 于于MICMIC l l 该类药物该类药物有有万古霉素、碳青霉烯万古霉素、碳青霉烯 类、氯林可霉素和大环内酯类等类、氯林可霉素和大环内酯类等 介
40、于两者之间的抗生素介于两者之间的抗生素 l l 时间依赖型抗生素用药时间依赖型抗生素用药间隔时间间隔时间 不能过长，而浓度依赖型抗生素不能过长，而浓度依赖型抗生素 可每日一次给药但应注意要有可每日一次给药但应注意要有足足 够够的血药浓度的血药浓度 l l 合理应用抗生素对肺部感染的治合理应用抗生素对肺部感染的治 愈及减少耐药菌的传播具有重要愈及减少耐药菌的传播具有重要 意义意义 抗生素应用的合理方案抗生素应用的合理方案 合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须 在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送 细菌
41、培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门 诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。 尽早查明感染病原，针对性用药 “可根据患者的发病情况、发病场所、原发病 灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结 合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 ，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患 者调整给药方案” 实际情况：目前医疗实践中80%以上， 依靠经验用药 经验用药问题 仅在下列情况： 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌 混合感染，2种或2种以上病原菌感染 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内 膜炎或败血症等重症感染 4. 需长程治疗，
42、但病原菌易对某些抗菌药物 产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌 病 联合用药通常采用2种药物联合 联合用药 1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误 2.病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药 组织浓度不足(药物或解剖因素) 器械污染源持续存在 宿主免疫防御机制损害 3.二重感染或感染他处扩散 4.因药物不良反应，用药受限 5.系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭 抗菌治疗失败原因 特殊生理状况 老年人 新生儿、儿童 孕妇和哺乳期 特殊病理状况 肝功能减退 肾功能减退 抗菌药物的个性化给药原则 1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积 蓄，可用正常治疗量的2/31/2 2. 宜
43、用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 常用：内酰胺类 避免：氨基糖苷类、糖肽类 老年人抗菌药物使用 妊娠期抗感染药物的应用 妊娠全过程 权衡利弊后 妊娠全过程 妊娠早期 妊娠后 可以使用 谨慎使用 避免使用 避免使用 避免使用 青霉素 氟康唑 四环素类 TMP 氯霉素 头孢菌素 氟胞嘧啶 酯化红霉素 甲哨唑 其他-内酰胺类 林可霉素/ 喹诺酮类 乙胺嘧啶 大环内酯类 克林霉素 磺胺类药 利福平 （酯化物除外） 异烟肼* 呋喃妥因 金刚烷胺 磷霉素 氨基糖苷类* 碘苷 万古霉素* 阿糖腺苷 异烟肼 氨基糖苷类 万古霉素 * 妊娠期应避免使用。 必需使用时应加用维生素B6 *妊娠期应避免使用。 有绝对指证且无替代药物时：可充分权衡利弊后， 在血药浓度监测下调整给药剂量及个体化给药