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1、主要内容,院前处理 急诊室处理 卒中单元 急性期诊断与治疗,院前处理-卒中识别,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛呕吐 意识障碍或抽搐,院前处理-现场处理或运送,处理气道呼吸和循环问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 避免：含糖液体、过度降低血压 迅速获取病史：发病时间、近期患病史、近期用药史、既往史 尽快转送至有条件的医院（CT和溶栓）,强调溶栓的重要性,睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；,急诊室处理,诊断步骤 是否卒中 是出血性还是缺血性卒中
2、 是否适合溶栓治疗 应急处理 颅内压增高 严重血压异常 血糖与体温异常,卒中单元,卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡/致残率 所有急性缺血性卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I，A）,删除：神经内科病房（II）,主要内容,院前处理 急诊室处理 卒中单元 急性期诊断与治疗,诊断与评估,胸部X线检查由应做检查改为可选,脑病变检查,平扫CT是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法 多模式CT：可识别半暗带，对指导溶栓治疗有一定参考价值 标准MRI 多模式MRI,原为：在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定,血管病变检查,血管超声 TCD MRA CTA DSA,实验室检查,血糖、肝肾功能及电解
3、质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数 PT/INR/APTT 氧饱和度,诊断标准,神经影像学显示责任病灶时，无论症状体征持续时间长短均可诊断脑梗死 无法得到影像学责任病灶时仍以症状体征超过24小时为时间界限诊断脑梗死 多数TIA患者症状不超过0.5-1h，为溶栓的时间依据,病因分型,大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型,诊断流程,是否为卒中 是否为缺血性卒中 卒中严重程度 能否进行溶栓治疗 病因分型,一般处理,呼吸与吸氧：SPO294% 心脏监测：长程holter 体温控制 血压控制：CATIS研究 准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下 缺血24
4、小时内血压控制应慎重 血压超过200/110mmHg或有伴发病应积极控制血压 卒中后血压若持续超过140/90mmHg，数天后启动降压治疗,原为：SO292%,原为：24h后,CATIS研究,由美国杜兰大学设计、全部来自中国患者的CATIS研究，纳入26家医院4071例发病48小时内的急性缺血性脑卒中，未溶栓且收缩压升高的患者。 患者（n=2038）被随机分配接受抗高血压治疗（在随机分配后24h内，降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mm Hg，并在住院期间维持这一水平）。而对照组患者（n=2033）住院期间不经任何抗高血压治疗 预后主要测量指标：患者在出院或
5、14天期间的死亡率和重度残疾,JAMA. 2014, 5;311(5): 479-89.,CATIS研究,两组血压变化,两组终点事件,CATIS研究的思考,血压控制起始阈值 缺血性脑卒中后 12 小时至 2 周的亚急性期内，血压控制并不重要 随机选择的亚急性期中位时间为 15 小时，而不是大多患者都有易受损的缺血半暗带的急性期 主要为非溶栓人群 引入血管因素，半暗带因素，个体化控制 期待其他研究：ENCHANTED, ENOS,ENOS研究,该研究纳入23个国家的4011例急性卒中患者，其中81%为急性缺血性卒中(AIS)，16%为脑出血。 随机中位时间为26小时 实验组降低了7/3.5mmH
6、g 结果显示，应用经皮硝酸甘油(5mg/d)可以降低血压，安全性可接受，但不改善功能预后，也未发现急性卒中后几天内继续使用发病前的降压药物可带来额外获益。,Lancet. 2015, 14;385(9968): 617-28,血糖,40%的患者存在高血糖 血糖超过10mmol/L可给予胰岛素治疗 血糖控制在7.7-10mmol/L之间 血糖低于3.3mmol/L时，给予口服或静注葡萄糖,原为：11.1mmol/l,新增,原为：2.8mmol/L,静脉溶栓 IST-3,引用了IST-3试验，发病6小时内静脉溶栓仍可获益 纳入3035例患者 年龄80-90岁47%，90岁以上7% NIHSS评分0
7、-5分为20%；20分以上14% 3h内占28%，3-4.5h占38%，4.5-6h占1/3 研究终点事件为牛津残疾量表（OHS）评分0-2分 两组患者主要终点事件分别是37%和35% 次级终点（0-1分）分别为21%和24%（P0.05),IST-3启示,溶栓时间窗是否可延长至6h？ 3h亚组患者获益明确 3-6h亚组获益不明显 高龄患者溶栓安全？ 80岁以上，其获益程度并不差于80岁以下患者 80岁以上人群，同样是0-3h获益明显，4.5-6h溶栓需谨慎,rtPA3h内静脉溶栓,适应症： 有神经功能缺损症状 年龄18周岁以上 3小时内 相对禁忌症 轻型卒中或症状迅速改善的卒中 妊娠 癫痫发
8、作后出现的神经功能损害症状 近2周内有大型外科手术或严重外伤 3周内有胃肠道或泌尿道出血 3月内有心肌梗死病史,rtPA4.5h内静脉溶栓,适应症： 有神经功能缺损症状 年龄18周岁以上 症状持续3-4.5小时 增加的相对禁忌症 年龄大于80岁 严重卒中（NIHSS25分以上） 口服抗凝药（不考虑INR水平） 有糖尿病和缺血性卒中病史,静脉溶栓的推荐,14版：发病3h，80岁以上与80岁以下溶栓效果相似,MR-CLEAN,PROACT II IMS-IIII Multi-MERCI Penumbra试验 SWIFT研究 TREVO 2研究,MR RESCURE SYNTHESIS Expans
9、ion MR-CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT PRIME,MR CLEAN,MR CLEAN研究:一项动脉内介入治疗急性缺血性卒中的随机试验 此研究旨在于评估在最佳药物治疗基础之上加上动脉内介入治疗是否能为近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者带来功能性获益,NEJM.2015; 372(1),11-20,26,主要研究终点：90天mRS评分 次要临床终点：NIHSS得分：24小时，一周后或出院后；90天后的Barthel Index指数；90天后的EuroQoL5D量表指数,n=500,入组要求： 年龄18岁，无上限 NIHSSS：0-42分 闭塞动脉：ICA M
10、1-2 or A1-2 治疗策略：静脉溶栓 VS 介入or both 静脉溶栓：常规方案 动脉内：rtPA 90mg or UA120万u 如果桥接，则rtPA 30mg， UA40万u,基线资料（I:C）： 平均年龄65岁，23-96岁 NIHSSS：17 vs 18分 房颤比例：28.3% vs 25.8% rtPA比例：87.1% vs 90.6% ASPECTS评分：9（7-10）vs9（8-10） 闭塞部位：ICA+M1 25.3% vs 28.2% M1 66.1% vs 62.0%,MR CLEAN,MR CLEAN,与常规治疗相比，校正OR值为1.67(95%CI,1.21-2
11、.30),血管内治疗组 (N=233),对照组 (N=267),32.6%,19.1%,51.1%,35.6%,血管内治疗与90天患者功能改善相关,神经影像结果,NEJM.2015; 372(1),11-20,梗死体积的中位数(ml),对照组 血管内治疗组,CTA上显示的血管再通率,对照组 血管内治疗组,75.4%,32.9%,结论,6小时内急性大血管闭塞的前循环卒中血管内治疗安全有效的 16.2%为80岁以上的老人，与80岁的患者结果一致 低NIHSS评分的患者仍然能够获益 低ASPECTS评分患者难以获益,2. ESCAPE研究的试验背景与试验设计,研究目的：对于急性缺血性卒中的患者，标准
12、治疗与标准治疗+快速血管内治疗，哪一个能带来更好的功能结局与更快的血运重建,N Engl J Med 2015.372(11):1019-30,32,主要终点：90天mRS评分0-2分,主要终点：血管内治疗组达到良好功能结局的患者 明显更多,N Engl J Med 2015.372(11):1019-30,33,对照组 (N=147) 血管内治疗组 (N=164),全部患者的数据-包括未接受t-PA治疗的患者,改良Rankin量表得分,无症状 死亡,无论是否接受t-PA处理，血管内治疗组都得到良好 功能结局,N Engl J Med 2015.372(11):1019-30,34,改良Ran
13、kin量表得分,患者是否接受t-PA治疗分组,无处理 对照组 (N=31) 血管内治疗组 (N=45) 接受t-PA 对照组 (N=116) 血管内治疗组 (N=119),ESCAPE研究的结论,血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法 经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，并排除了大的梗死核心区并排除了CTA没有侧支循环显影的患者 快速血管内治疗 imaging 腹股沟穿刺60min imaging 再灌注90min 大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的,N Engl J Med 2015.372(11):1019-30,35,3. EXTEND-IA试
14、验背景与试验设计,N Engl J Med 2015.372(11):1009-1018,36,主要疗效终点：再灌注率-初次成像的24hr内灌注损伤体积的减少率； 早期神经功能改善率-在第3天，NIHSS评分减少8分，或0-1的患者比率 次要疗效终点：90天mRS评分0-2分,研究目的：对于近端颅内大血管闭塞的急性缺血性卒中存在可挽救性组织的患者，与单独使用阿替普酶相比，新装置和早期干预(支架取栓)是否更能改善患者预后,24小时再灌注率：血管内治疗组显著高于对照组,N Engl J Med 2015.372(11):1009-1018,37,24小时再灌注率(%),tPA 平均37%的患者 t
15、PA+血管内治疗平均100%的患者 在24小时再灌注(P0.001),早期神经功能改善率：tPA+血管内治疗组显著较高,在第3天，NIHSS评分减少8分，或0-1的患者比率,N Engl J Med 2015.372(11):1009-1018,38,tPA组 tPA+血管内治疗组,p=0.002,患者比率(%),90天mRS评分：血管内治疗组显著优于对照组,N Engl J Med 2015.372(11):1009-1018,39,mRS得分0-2出现于71%的tPA+血管内治疗组患者vs 40%tPA组患者,无症状,死亡,EXTEND-IA研究的结论,tPA后使用Solitaire FR
16、行早期机械取栓术将带来 更快和更完整的再灌注 对于此次纳入的有近端大动脉闭塞同时存在可挽救性组织的缺血性卒中患者而言，与单独使用阿替普酶相比，采用机械取栓 促进早期神经功能恢复 改善三个月时的功能结局 不带来安全性隐患,N Engl J Med 2015.372(11):1009-1018,40,4. SWIFT PRIME试验的背景与试验设计,ISC2015. Plenary Session,41,主要终点：90天mRS得分0-2分 次要终点：90天内任何原因导致死亡；90天mRS得分2；随机分组27小时后NIHSS评分的改变,n=196,研究目的：大血管闭塞导致的缺血性卒中患者症状发生6小
17、时内的单用IV t-PA处理与机械取栓联合IV t-PA哪个更能减少卒中致残率(mRS),90天mRS评分：血管内治疗组显著优于对照组,ISC2015. Plenary Session,42,血管内治疗组mRS得分0-2分的患者显著增多， NIHSS评分的改善程度更显著,ISC2015. Plenary Session,43,tPA+支架取栓组 tPA组,两组之间有24.7%的绝对差异,两组之间有4.6点的绝对差异,90天mRS得分0-2分的患者率 90天死亡率 27小时NIHSS评分平均改善程度,SWIFT PRIME试验的结论,在急性缺血性卒中并有证实前循环大血管闭塞的患者予以溶栓治疗和S
18、olitaire FR机械取栓术治疗可减少3个月时卒中致残率并增加患者存活比例和功能独立性,ISC2015. Plenary Session,44,动脉溶栓推荐,最早越好，应尽早实施（I，B） 发病6小时内的MCA供血区急性脑梗死（I，B） 发病24小时内的后循环大血管闭塞，经过严格评估（III，C） 静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法（II，B） 动脉溶栓应在有条件的医院进行（I，C）,机械取栓推荐,发病6小时内的前循环大血管闭塞的卒中患者，可采用取栓联合静脉溶栓（I，B） 静脉溶栓失败的患者可行补救性血管内治疗（II，B） 有静脉溶栓禁忌症的患者，可行血管内治疗（II，C） 支架取
19、栓优于MERCI取栓器（I，A）,急性期血管成形术推荐,颅外段颈动脉/椎动脉血管成形术可用于急性缺血性卒中血流重建（III，C） 急性期颅内动脉血管成形术有效性尚不确定，可根据个体情况选择使用（III，C）,绿色通道的时间管理目标,抗血小板,不符合溶栓的患者，若无禁忌，早期口服阿司匹林（I，A） 不推荐其他药物（I，C） 不能耐受阿司匹林者，可考虑氯吡格雷（III，C）,抗凝治疗,大多数情况下，不推荐无选择的早期抗凝（I，A） 少数特殊的抗凝，慎重选择（IV，D） 颈动脉严重狭窄的抗凝治疗价值尚待证实（III，B） 凝血酶抑制剂的有效性尚待证实（III，B）,降纤治疗,没有更多证据 今期也无大
20、型临床试验 对于不适合溶栓，高纤维蛋白原血症的患者可考虑降纤（II，B）,扩容&扩血管,Meta分析早期血液稀释疗法对死亡率及功能结局无影响 对一般缺血性卒中患者，不推荐扩容（II，B） 低灌注者可考虑扩容治疗，禁止扩血管（III，C） 对于一般缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗（II，B）,其他改善脑血循环的药物-丁苯酞,改善侧支循环,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),恩必普序贯治疗90天，显著减少残障,治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异有统计学意义（P=0.004）； A2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A
21、2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。,A1组：恩必普注射液+恩必普软胶囊 A2组：恩必普注射液+阿司匹林片 B组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),治疗90天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1分所占比例高于其他组且差异有统计学意义。,90天序贯治疗研究结果,其他改善脑血循环的药物-激肽原酶,神经保护,FAST-MAG：试验结果显示，在卒中症状出现后平均1h，给予静脉注射镁治疗并没有减少3个月时残疾的严重程度。此为院前卒中治疗的首个达到3期试验的卒中治疗方式,N Engl J Med. 2015, 5;372(6): 528-36,神经保护及其他,并发症的处理-颅高压,14版增加内容,出血转化,加拿大的研究，华法林抗凝后脑出血患者，再次启动华法林抗凝，一年颅内出血风险2.5%，不高于其他原因的脑出血患者 中国的研究，颅内出血后服用阿司匹林的患者，再出血率与未服用阿司匹林的脑出血者相当，而缺血事件减少50% 脑出血、SAH、硬膜下出血后的抗栓时机，一般在7d后（II，B）,二级预防,癫痫,感染,深静脉血栓形成和肺栓塞,指南特点,可操作性更强 强调了时间，强调了血流灌注 临床证据不多，期待更多研究 分层管理，精细化，个体化,中国卒中中心建设指南,卒中防治中心 高级卒中中心 国家示范卒中中心,谢谢！,