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1、交叉韧带？（ACL）,什么是交叉韧带？交叉韧带是膝关节内重要的结构，发挥着重要功能。膝交叉韧带位于膝关节内部，根据附着于胫骨前后不同分成前后两支。膝交叉韧带占据了髁间间隙，前后两条交叉如十字，故又称为“十字韧带”。前交叉韧带起于胫骨上端非关节面髁间隆起前部及外侧半月板前角，向上后外呈扇形，止于股骨外髁内侧面之后部。后交叉韧带起于胫骨上端非关节面髁间隆起之后部及外侧半月板之后角，向上前内在前交叉韧带之后方，止于股骨内髁外侧面之前部。后交叉韧带比前交叉韧带大、短、直，更坚强，后部宽大呈扇形。,ACL解剖,起点位于股骨外侧髁髁间内侧面之后部、止于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月板前角，呈扇形，长
2、31-35mm，宽约11mm横截面积为31.3mm。 解剖束支：一般认为分为长而细小的前内侧束和大而粗短的后外侧束。而Norwood在研究了各束的功能解剖后，将其分为三束：即前内、中间和后外侧束。曲膝90时前内侧束紧张，曲膝30时后外侧束紧张。,ACL的作用,膝关节交叉韧带具有非常恨重要的功能，它能使股骨（大腿骨）及胫骨（小腿骨）维持稳定。在膝关节屈曲时，后交叉韧带可防止胫骨在股骨上向后移位，防止过分伸直及屈曲。前交叉韧带能防止胫骨在股骨上向前移位，即股骨向后移位，并防止膝关节过分伸直。腿部固定不动时，能防止股骨内旋。总之膝关节交叉韧带是维持膝关节稳定性的重要功能，所以损伤后必须重建。,解剖图
3、示,解剖图示,受伤机制（一）,非接触性损伤 1.外翻损伤 2.内翻损伤 3.过伸损伤 4.前-后损伤,受伤机制（二）,非接触性损伤 这是滑雪、网球、排球运动中常见的损伤机制。发生于球员切割或移动、跑步者急停、改变方向、或在跳跃中落地。 在这些类型的运动中，膝关节屈曲，股骨-胫骨之间发生突然的旋转，从而产生了损伤。,症 状,关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，疼痛剧烈，迅速肿胀，关节功能障碍。陈旧性损伤者可出现四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。,体征,1.关节肿胀，皮下瘀斑，触痛，浮髌实验阳性等。 2.前抽屉实验（ADT） 3.Lachmann实验 4.轴移实验（PT） 5.KT-1000
4、检查,辅助检查,1.影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、B超、CT、MRI。 2.关节镜检查。,ACL损伤的治疗方法选择,1.保守治疗：用于愿意改变生活方式和能够避免造成活动不稳的患者。 2.修复与重建：患者年级较轻、损伤前运动水平较高、强烈要求恢复伤前的运动水平和积极要求进行手术重建的患者。 3.重建方法：单束重建、双束重建、扭转重建、等距重建等。,撕裂和重建术后,ACL手术用物准备,清创包、甲状腺包、大双包 、下肢包、手术衣 一次性手术衣 、产包、脑科贴膜 关节镜器械（刨削刀头、消融头等） 外送器械 、交叉韧带重建包 22#11#刀片各一 、1#4#7#丝线、输血器2、吸引
5、管、2.0/2.5克氏针、电钻、5号肌腱缝线2、可吸收1#线,关节镜器械组成,关节镜器械组成,关节镜器械总图,ACL重建手术过程示意图,移植材料选择,1.自体组织 骨-髌骨-骨 腘绳肌腱和股四头肌腱（半腱肌和股薄肌肌腱） 2.异体组织 髌腱 跟腱 ACL 半腱肌 胫前肌腱 阔筋膜 3.合成材料 永久型 加强型 支架型（LARS人工韧带现应用较广泛）,骨-髌骨-骨（Bone-Tendon-Bone）,腘绳肌腱（半腱肌）,腘绳肌腱和股四头肌腱（半腱肌和股薄肌肌腱）,合成材料支架型LARS人工韧带,移植物的制备和测量,胫骨隧道的制作,1.确定胫骨隧道内口：根据PCL、外侧半月板前角和胫骨棘确定关节内
6、隧道内口的标记点。 2.调整导向器，确定满意的胫骨隧道长度和角度。 3.植入导针，根据移植物粗细用空心环钻制作胫骨隧道。,胫骨隧道内口定位,定位点位于外侧半月板前角的后缘、PCL前方7mm的位置，或外侧半月板前角与内侧髁间之间的中点。,胫骨隧道导向器的调整,导向器经前内侧口插入，上端固定于内口定位点，胫骨导针设置为60，进针点靠近胫骨节的内侧10mm，关节面下25-30mm。,胫骨隧道钻取,经导向器植入导针，根据移植物粗细选择空心环钻制作胫骨隧道。移植物总长度（以毫米计）减去50mm，大约就是所希望的胫骨隧道长度。,胫骨隧道的制作,1.确定定位点。 2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同
7、而异，通常为25-30mm。隧道直径应根据所测移植物直径为依据，若采用10mm粗的自体髌腱移植物，股骨隧道的直径制作成10mm/9mm，后方皮质骨厚度为2mm/2.5mm。 3.注意事项：制作隧道前股骨外髁后面的软组织要清理干净，制作后需用关节镜确认隧道后壁完整性。术中保持曲膝位85-90，以保证隧道长度及完整性，并可减少腘窝的张力，防止血管神经损伤。,股骨隧道定位点的确定,以髁间窝后上顶点代表12点位置，内口位置应在右膝11点和左膝1的位置。侧位观位于股骨后1/4的位置。,股骨隧道的制作示意图,femoral guide,移植物的植入,1.直接固定：界面螺钉（钛合金型、可吸收型）、齿压钉（washers）、U型钉等。 2.间接固定：微型钢板尼龙盘（Endobutton）与肌腱固定、缝线与螺钉栓柱（suturepost）。 3.嵌压固定：腘绳肌腱结、骨栓腘绳肌腱结、带髌骨块的股四头肌腱。,移植物的固定方式,移植物界面螺钉固定图示,术中、术后并发症,术中 移植物大小不合适、移植物的污染、骨栓骨折、髌骨骨折、导针断裂、股骨锞髁后壁爆裂等。 术后 伤口感染、裂开，慢性渗出，化脓性关节炎，关节僵硬，关节纤维化，残余关节不稳定，伸膝装置破坏及对线不良等。,ACL重建术后所见,ACL重建术后所见,END,THANK YOU!,