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1、根本原因分析法 v定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件 分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的 改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。 v根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端 原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本 原因。 1 应该进行根本原因分析事件 警讯事件 造成严重后果的不安全事件（ 风险评估为一级 或二级的事件） v 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整 合型RCA） 归因为系统问题的事件（利用决策树判断） 具特殊学习价值的事件 2 医疗机构常见之警讯事件 院内感染 呼吸器相关导致死亡与伤害 手术部位错误 治疗延迟 药物错误（配错药或给错药） 高警
2、示性药物事件 院内跌倒或坠落导致严重后果 输血错误 院内自杀事件 病人约束导致严重后果 3 4 严重程度 发生频率 异常事件严重度评估（SAC ） 5 不安全事件决策树 6 根本原因分析法的执行步骤 1、RCA团队的组成及资料收集： 组成RCA团队； 事件调查与资料收集； 事件还原并确认问题。 2、找出近端原因：可采用鱼骨图，原因树，推移图等。 3、确认根本原因：根本原因不存在时，不良事件不会发生； 根本原因被矫正或排除，不良事件不会 因为相同诱发因素而再发生； 根本原因被矫正或排除，不会再有类似不 良事件发生。 4、设计并执行改善行动计划 7 1.1 RCA团队组建 v最好不超过十人 v相关
3、流程之一线工作人员： （成员的特质- 猫头鹰型的人） v事件相关专业主管：能主导团队运作 vRCA指导者 8 人员记录 设备地点 方法方法 流程流程 与事件有直接 关系或现场目 击者，如临床 人员、病人、 家属等 任何与该时间相 关的设备，如监 护仪器、麻醉机 、呼吸机等 异常时间报告、 临床路径、病历 、医疗设备维修 记录等 考虑做法、封闭现 场、拍照存档、现 场重现、描述人员 设备相关位置 必须收集的资料 1.2 事件调查与资料收集 9 时序法 人事表格 记事法 鱼骨图 如何让事件重现-RCA地图工具 10 记事法 张三，17岁 女，因先天性心脏病，心肺移植为 唯一的希望 入境，等候移植三
4、年，动员多发爱心 2/6 某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上 张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没 有人会留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手术知道最后才发现她的血型为型， 捐赠者为型 /22 二周后，张三病逝 11 时序法 时间事件 病人于门诊预约做右侧，并签署同意书 病人到医院报道，但因无空床而取消 病人再回门诊预约并签署同意书 15:00 病人到医院报道，当时位值班护士中，有位需处理 急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅一位护士照顾 其他位病人，难得分身走动 16:30主刀医师依习惯探视病房中术前一日的病人，并未病人写 上手术标记，病人因当时未完成入院手续，因此不在
5、病 房中，错过医师巡房时间 17:00病人入院手续完成 12 时间序列表格 事件发生 日期/时间 3/7 08:0009:159:3010:00 事件急诊室精神 科会诊 资深医生接 新病人 护士接新病 人 病房查房 补充资料病人药物过 量 病史、生理 、心理评估 病人躁动、 辱骂不听护 士讲话 另一位病人 需加强观察 ，不清除此 病人是否列 入观察及多 久一次 正确做法精神科及时 评估 病历记载完 整 差错或问题护士未完成 护理记录 13 好的定义问题：要呈现【做错了什么事】 及【造成的结果】 而不是【为什么会发生】。 确认问题的方法：头脑风暴法。 1.3 定义问题 14 A What（什么）
6、 B Where（何处） C When（何时）DExtent（程度） 试图解释偏差本身 哪个物品或特定流程发生偏差？ 是什么样的偏差？ 观察到偏差点 哪里观察到偏差现象？ 偏差现象发生在物品的哪个部位？ 偏差现象发生在流程哪个步骤？ 偏差的广度 有多少个物品或步骤流程发生偏 差？ 单一偏差的影响有多严重？趋势 如何？ 偏差发生时间 何时发生首次偏差现象？ 何时再次发生偏差现象？ 有无任何模式？ 最近一次发生偏差是什么时候？ 1.3 定义问题 15 近端原因可分为几类如下： 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外环境因子 有无其他因子直接影响结果 注意事项： 为减少事件的影响，即使未完成分析也
7、 可针对近端原因快速做一些处理及反应 。 2 找出事件的近端原因 16 寻找近端原因的工具 RCA工具推移图 头脑风暴 鱼骨图 问题树（ 5Why) 17 2.1 5WHY分析法介绍 5问法的关键所在为： 鼓励解决问题的人要努力 避开主观或自负的假设和 逻辑陷阱，从结果着手， 沿着因果关系链条， 顺藤摸瓜，穿越 不同的抽象层面， 直至找出原有问题的 根本原因. 18 v找出问题发生的根源，彻底解决之 v重视潜在的系统性问题 v为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现 出来 v易懂、易用、兼容性强 2.2 5Why分析法的优点 19 v每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 v找到“根本原因”
8、，不等于问五次什么。 2.3 使用5Why法的注意事项 v若问题的答案有一个 以上的原因，则应找 出每个原因的根源。 20 美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久 失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 21 1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如 此明显（不是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该 大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更 加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢
9、？ 因为燕子喜欢聚集到这里， 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 22 4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激 飞虫生长的温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 23 试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫 以上都可视为有效的改 进措施，但
10、 “光拉 上窗帘”是最根本原因和 有效改进措施。 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 24 1.为什么摔了一跤 因为滑到了 2.为什么滑倒了 因为没看到地上有水 3.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识 4.为什么仰头走路，没有防范意识？ 案例2：一个错误使用5why的案例：摔了一跤 注意：找原因要找可控的、内部的原因； 不能去找不可控的（如顾客的原因） 第一个至第四个W的潜在因 子都存在摔跤者“大意摔 跤”，如果他走路小心点 ，既使地面滑、既使地面 有水，只要他小心一点， 他完全可以一步跨过或者 绕道走。 25 好的 分析 Why 螺栓 松了 螺栓的 直徑變更 M8-M12 W
11、hyWhy 螺栓的 直徑太小 螺栓 松了 系紧扭 力太少 加强系紧 螺栓 對策 不好的 分析 現象 设备盖子 落掉了 设备盖子 落掉了 案例3“5Why”原因追究例子 26 沒有清扫 问题Why1Why2Why3 沒有清扫 對策 加強清扫 制定清扫规则制定清扫规则 设备构造设备构造 改变改变 不容易 清扫 不易摘下 机器外壳 沒有清扫 规则 不好的例子不好的例子 好的例子好的例子 案例4“5Why”原因追究例子 27 28 小朋友在 商场受伤 Why2 迷迷糊糊地 Why1 撞到商场固 定玻璃门 受伤 沒有注意到 前面 對策 注意前面 不再 迷迷糊糊 1.设置保护栏杆 2.贴警示语 或标识 商
12、场固定玻璃 门没有保护处理 案例5“5Why”原因追究例子 问题 28 3 确认根本原因 系统因子 1.当此原因不存在时，问题 还会发生吗？ 2.若原因被矫正或排除，此 问题还会因相同因子而再发 生？ 3.原因矫正或排除后还会导 致类似事件发生？ 近端原因 根本原因 是 否 29 v简单化 v以事实为依据 v员工、病人及家属共同参与 v考虑可行性及成本效益 v计划的制定及执行采用PDCA循环法 4 设计并执行改善行动计划 原则： 30 事故原因分析事故原因分析 行行 为为为为条条 件件 个人因素个人因素工作因素工作因素 可能的直接原因 可能的系统统原因 事故原因综合分析表 CLC 31 可能的
13、直接原因可能的直接原因 行行 为为为为 1.遵守工作程序 2.工具或设备使用 3.保护方法 4.疏忽或缺乏意识 条条 件件 5.保护系统 6.工具、设备及车辆 7.工作暴露 8.作业现场布置和环境 事故原因综合分析表 CLC 32 可能的系统原因可能的系统原因 个人因素个人因素 1.体力 2.身体状况 3.精神状况 4.精神压力 5.行为 6.技术水平 工作因素工作因素 7.培训及知识转换 8.管理、监督及雇员领导 9.9. 工具和设备 10.10. 作业制度、政策、标准和 程序 11.11. 沟通 事故原因综合分析表 CLC 33 内分泌科案例分析2013年3月护士长例会 医患联络部患者反馈
14、意见 “有一个1米55的20多岁的护士给患者发药，发药的 时候没有给患者交代吃药的注意事项，也没有数清 药物的数量，患者家属核对的时候发现少了40多片 药。护士也没有说一句对不起。” 内分泌科口服药物少发40多片事件的调查分析 34 RCA分析步骤： v成立内分泌科RCA执行小组： 高俊香 康烁 葛艳红 穆攀 刘丽华 王俊贤 王丽娟 张玥 张明明 王磊磊 v指导：大内科何文英护士长 护理部张丽华副主任 护理部赵滨主任 35 事件调查与资料收集 36 37 38 确认问题 v护士未交代服药的注意事项 v患者所服用递法明药物的数量与收费不符， 且护士未及时发现 v患者药物计费错误时，护士没有道歉
15、39 问 题 1 原 因 分 析 40 问题1原因分析 v近端原因： 1、护士认为药物无特殊注意事项 2、长期口服药物不用介绍特殊注意事项 3、护士交待注意事项花费时间长，依从性差 v根本原因： 1、科室缺乏对年轻护士口服用药的培训；且缺乏简单 、方便口服药物服用注意事项的材料。 2、口服药物发放缺乏明确的规范 41 问 题 2 原 因 分 析 42 问题2原因分析 v近端原因： 1、医院His系统药品规格设置错误 2、护理人员查找剩余药品的方法不正确 3、护理人员发现药品剩余后未重视 v根本原因： 1、复合制剂药品规格设置有无相关规定 2、科室缺乏口服药品数量异常处理规范 3、治疗室岗位职责不明确 43 问 题 3 原 因 分 析 44 问题3原因分析 v近端原因： 1、护士觉得患者药物计费错误与自己无关 2、护士道歉方式比较含蓄 3、护士在沟通时，与家属沟通多，与患者沟通的少 v根本原因： 1、对年轻护士职业素养培训不足 2、护理人员应对危机沟通能力培训不足 45 改善行动计划 v编写内分泌科口服药物服用注意事项的 材料；并将其作为继教培训内容之一。 v制定内分泌科口服药物管理规范 v修订治疗室岗位说明书 v护士长例会进行沟通、 护理人员职业 素养的培训 46 谢 谢 47